Tonsillectomia e adenoidectomia: l’aggiunta di ketorolac all’anestetico riduce il dolore post intervento secondo nuovi dati
Ketorolac può ridurre il dolore postoperatorio nei pazienti pediatrici sottoposti a tonsillectomia e adenoidectomia (T&A). E’ quanto evidenzia un lavoro presentato al meeting virtuale Pediatric Anesthesiology 2021 della Society for Pediatric Anesthesia and the American Academy of Pediatrics.
I ricercatori della Emory University hanno concluso che la somministrazione intraoperatoria dell’agente antinfiammatorio non steroideo ha ridotto il dolore postoperatorio, le visite al pronto soccorso e le riammissioni post-dimissione, senza aumento del sanguinamento postoperatorio.
“L’apnea ostruttiva del sonno è ora la diagnosi primaria per tonsillectomia e adenoidectomia nella popolazione pediatrica “, ha affermato Matthew D. Cucino, della Emory University School of Medicine, ad Atlanta. “I pazienti con OSA sono estremamente sensibili ai narcotici e possono sviluppare depressione respiratoria, anche a piccole dosi.
In questa popolazione di pazienti, non ci sono molte ottime alternative per la gestione del dolore. Quindi i pazienti potrebbero finire per non ottenere nulla per il dolore, o andare a casa e sopportare un dolore significativo.
“Circa il 13% dei pazienti dopo T&A è tornato al pronto soccorso per dolore incontrollato, nausea e vomito, disidratazione o sanguinamento”, ha aggiunto Cucino. “Ketorolac è un’ottima alternativa perché è un non narcotico e ha un effetto sinergico se combinato con gli oppioidi”.
Per aiutare a determinare l’associazione tra la somministrazione intraoperatoria di ketorolac e gli esiti correlati al dolore postoperatorio in questa popolazione di pazienti, Cucino e i suoi colleghi hanno esaminato i record di 878 pazienti pediatrici (età media, 6 anni; range inter quartile, 4-9 anni) che si sono presentati in due dipartimenti di chirurgia in un periodo di cinque anni. Tutte le procedure sono state eseguite da due otorinolaringoiatri.
“È a discrezione del chirurgo e dell’anestesista decidere quali pazienti devono ricevere ketorolac, poiché il nostro istituto non ha un protocollo stabilito”, ha spiegato Cucino.
L’esito primario dell’analisi era un dolore postoperatorio significativo dopo aver lasciato l’ospedale/centro chirurgico, definito come una telefonata al chirurgo, una visita al pronto soccorso e/o un ricovero ospedaliero a causa del dolore postoperatorio. L’outcome secondario di interesse era un significativo sanguinamento postoperatorio, caratterizzato da una visita al pronto soccorso, un ricovero ospedaliero e/o un ritorno in sala operatoria.
I ricercatori hanno anche eseguito una serie di regressioni logistiche per determinare i predittori di questi risultati. Hanno controllato diverse variabili, tra cui età, stato fisico, sede chirurgica, ambiente ospedaliero/ambulatoriale, uso intraoperatorio di steroidi, uso intraoperatorio di dexmedetomidina, consumo equivalente di morfina perioperatorio, tempo chirurgico.
“Da notare che nel nostro istituto”, ha aggiunto Cucino, “la maggior parte dei pazienti di età pari o inferiore a 3 anni viene ricoverata in osservazione dopo T&A. Coloro che hanno meno di 5 anni vengono dimessi solo con ibuprofene e paracetamolo, mentre a chi ha più di 5 anni viene prescritto idrocodone con paracetamolo.
Trecentoquartaquattro pazienti (39,2%) hanno ricevuto 0,5 mg/kg di ketorolac intraoperatorio. I ricercatori hanno scoperto che si è verificato un significativo dolore postoperatorio in 157 pazienti (17,9%). Emorragia postoperatoria significativa è stata osservata in 21 pazienti (2,4%).
La somministrazione intraoperatoria di ketorolac è risultata associata a un’incidenza significativamente ridotta di dolore postoperatorio (odds ratio [OR] aggiustato, 0,65; IC 95%, 0,44-0,95; p=0,027). Questo beneficio non è stato accompagnato da un aumento del sanguinamento postoperatorio (OR aggiustato, 0,96; 95% CI, 0,35-2,44; p=0,932).
“Anche se sottodimensionato, lo studio non ha rivelato un aumento del rischio di sanguinamento postoperatorio con l’uso di ketorolac”, ha detto Cucino. “Questo è principalmente perché il sanguinamento è un evento così raro”.
L’analisi è stata anche limitata dal suo design retrospettivo, hanno aggiunto i ricercatori. “Ulteriori limitazioni sono che la somministrazione di ketorolac non è protocollata e che ci siamo limitati a esaminare le cartelle cliniche del nostro sistema”, ha affermato Cucino. “Ad esempio, non sapremmo se i pazienti andassero in un pronto soccorso esterno. Inoltre, si presumeva che se il chirurgo fosse stato chiamato, il paziente avrebbe avuto un dolore significativo”.
Nonostante queste limitazioni, i ricercatori hanno concluso che la somministrazione intraoperatoria di ketorolac sembra ridurre gli eventi avversi correlati al dolore postoperatorio senza aumentare il sanguinamento postoperatorio.
Heather McClung Pasqualino, direttore medico associato dei servizi di sedazione radiologica presso il Children’s Hospital di Philadelphia non è stata sorpresa dai risultati, considerando che esistono risultati simili in letteratura. “Tuttavia, è stato difficile raggiungere un consenso sull’associazione di ketorolac con il rischio di sanguinamento postoperatorio dopo tonsillectomia a causa dell’esistenza di studi contrastanti”, ha affermato Pasqualino. “Questi risultati aggiungono ulteriore supporto per l’uso sicuro di ketorolac durante la tonsillectomia pediatrica per migliorare il controllo del dolore senza l’uso di oppioidi”, ha aggiunto.