Mortalità da malattia coronarica o arteriosa periferica: confermata la superiorità di rivaroxaban più aspirina rispetto alla sola aspirina
In una nuova analisi dello studio COMPASS, pubblicata sul “Journal of the American College of Cardiology”, rivaroxaban più aspirina (ASA) hanno ampiamente superato la sola ASA in termini di mortalità complessiva e cardiovascolare (CV) tra i pazienti con malattia coronarica (CAD) cronica o malattia arteriosa periferica (PAD).
«Il beneficio di mortalità dimostrato nello studio COMPASS è del tutto coerente con le precedenti prove di un beneficio di mortalità visto nello studio randomizzato ATLAS ACS 2-TIMI 51» scrivono i ricercatori diretti da John W. Eikelboom, professore associato di Medicina alla McMaster University di Hamilton (Ontario, Canada), ed ematologo nel Servizio di Trombosi presso l’Hamilton General Hospital.
Dei 27.395 pazienti con CAD cronica o PAD arruolati nello studio COMPASS, 18.278 erano stati assegnati in modo randomizzato alla terapia combinata ASA (100 mg/die) più rivaroxaban (2,5 mg BID) (n=9.152) o sola ASA (100 mg/die) (n=9.126).
Nei risultati principali dello studio COMPASS, la combinazione rivaroxaban più ASA era associata a un rischio ridotto di morte CV, infarto del miocardio (IM) o ictus ma a un rischio elevato di sanguinamento maggiore rispetto alla sola ASA; l’esito netto del beneficio clinico che combinava morte CV, IM, ictus e sanguinamento maggiore aveva favorito il gruppo rivaroxaban più ASA.
«Lo scopo di questo lavoro è stato quello di riportare gli effetti della terapia di combinazione sulla mortalità complessiva e causa-specifica» chiariscono gli autori.
La morte CV è stata definita come morte a causa di IM, ictus, insufficienza cardiaca (HF), una procedura CV, CAD o altra causa CV, così come la morte improvvisa CV. La morte non CV era considerata una morte per la quale esistevano prove certe di causa primaria non CV.
Benefici maggiori della terapia combinata all’aumentare del rischio basale
Durante il follow-up (mediana, 23 mesi), si sono verificati meno decessi nel braccio della terapia combinata rispetto al braccio con sola ASA (3,4% contro 4,1%; HR = 0,82; 95% CI, 0,71-0,96; P = 0,01). Allo stesso modo, la morte CV è stata ridotta anche con la terapia di combinazione rispetto alla sola ASA (1,7% vs. 2,2%; HR = 0,78; 95% CI, 0,64-0,96; P = 0,02), una diminuzione osservata tra tutte le cause di morte CV ad eccezione di HF. Non c’erano differenze tra i gruppi “morte non CV”.
In altri dati, i benefici di mortalità con la terapia combinata erano maggiori all’aumentare del rischio di base. «Questa riduzione della mortalità dovrebbe essere presa in considerazione quando si valuta la scelta di terapie di prevenzione secondaria antitrombotica a lungo termine in pazienti con CAD cronica e /o PAD» scrivono i ricercatori.
Restano domande senza risposta, per l’editoriale di commento
Lo studio fornisce nuove informazioni importanti che aiutano a identificare i pazienti che hanno maggiori probabilità di beneficiare di un regime inibitore a pathway duale, scrivono in un editoriale di commento Jonathan L. Halperin, del Mount Sinai Medical Center di New York, e colleghi.
Tuttavia, proseguono, devono ancora essere date risposte a domande importanti, in particolare quelle relative alle quali lo studio non è stato disegnato di affrontare.
«Tra queste c’è se i farmaci antiaggreganti antipiastrinici più potenti dell’ASA, come una tienopiridina o un inibitore del P2Y12, somministrati da soli o combinati con rivaroxaban o un altro anticoagulante target-specifico a basso dosaggio possano mostrare efficacia e sicurezza paragonabili o migliori del regime rivaroxaban più ASA che è stato testato» scrivono.
Inoltre, «mentre potremmo speculare su opzioni potenzialmente più sicure o più semplici» osservano «la sfida immediata è identificare i pazienti che potrebbero ottenere un vantaggio di sopravvivenza dallo specifico regime a pathway duale che gli autori hanno convalidato».
«Quel regime non è appropriato per ogni paziente con aterosclerosi, ma per molti pazienti con diabete o coinvolgimento di più di un letto vascolare o malattia ischemica cardiaca sottostante ad HF clinica, tale trattamento può iniziare oggi stesso».
Bibliografia
Eikelboom JW, Bhatt DL, Fox KAA, et al. Mortality Benefit of Rivaroxaban Plus Aspirin in Patients With Chronic Coronary or Peripheral Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2021;78(1):14-23. doi: 10.1016/j.jacc.2021.04.083.
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Halperin JL, Chen H, Olin JW. Antithrombotic Therapy to Reduce Mortality in Patients With Atherosclerosis: 2 Pathways to a Single Goal. J Am Coll Cardiol. 2021;78(1):24-26. doi: 10.1016/j.jacc.2021.05.005.
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