Artrite reumatoide: pubblicato l’aggiornamento delle linee guida dell’American College of Rheumatology (ACR)
E’ stato finalmente pubblicato in forma definitiva, su Arthritis Care & Research, l’aggiornamento delle linee guida ACR sul trattamento dell’artrite reumatoide. Il nuovo aggiornamento si caratterizza per alcune raccomandazioni “forti” quali l’utilizzo di metotressato ai massimi livelli possibili prima dello switch terapeutico ai farmaci biologici e il declassamento dei glucocorticoidi da prima opzione di trattamento.
Le nuove linee guida, già anticipate al congresso alla fine dello scorso anno (e rese note anche sulla nostra testata), sono il frutto di un lavoro multidisciplinare che ha coinvolto diversi stakeholder, dai reumatologi agli esperti in metodologia, fino ad arrivare ai pazienti affetti dalla malattia.
Le raccomandazioni di trattamento sono state sviluppate utilizzando la metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), al fine di valutare l’evidenza disponibile in base alla letteratura scientifica pubblicata.
Cenni sulle modalità di implementazione
La pubblicazione di tre nuovi studi sulla terapia dell’AR dal 2015 (relativi all’approvazione di sarilumab, baricitinib e upadacitinib) e la disponibilità di nuovi dati hanno reso non più procrastinabile la necessità di aggiornare nuovamente le linee guida di trattamento sull’AR.
Pertanto, il panel ha eleborato 81 quesiti clinicamente rilevanti mediante metodologia PICO (Population- Intervention- Comparator- Outcomes), utilizzate per la ricerca sistematica di letteratura.
Tale processo ha portato all’identificazione iniziale di 23.000 articoli. Dopo esclusione di quelli che non erano di carattere farmacologico, si è passati a 133 studi, utilizzati per la distillazione dell’evidenza e l’implementazione delle nuove raccomandazioni.
A questo riguardo, gli estensori del documento hanno riconosciuto le difficoltà di distillazione dell’evidenza incontrate: per quasi il 41% dei quesiti clinicamente rilevanti PICO, infatti, non vi erano evidenze robuste disponibili.
Il documento finale consta di 44 raccomandazioni, 7 delle quali “forti” e 37 “condizionali”, alcune “a favore” e altre “contro”. Per raccomandazioni “condizionali” si intendono quelle per le quali vi è “meno certezza in termini di bilancio rischio-beneficio”.
Lasciando al lettore la disamina del documento in toto per le sue considerazioni e valutazioni finali, proponiamo di seguito una rassegna delle sole raccomandazioni chiave.
Elenco delle sette raccomandazioni “forti” (con alcune annotazioni aggiuntive)
Impiego di metotressato
– MTX, da solo, è fortemente raccomandato in luogo di HCQ o sulfasalazina nei pazienti naive ai DMARD con attività di malattia da moderata a elevata (Ndr: vi è una raccomandazione condizionale al suo impiego in luogo di una terapia doppia o tripla con DMARDcs)
– La monoterapia con MTX è fortemente raccomandata in luogo della monoterapia con un DMARDb o un DMARDts nei pazienti con attività di malattia da moderata a elevata
– E’ fortemente raccomandato l’impiego di MTX da solo sulla combinazione con un farmaco biologico diverso dall’anti-TNF o con un DMARDts in pazienti naive ai DMARD con attività di malattia da moderata a elevata (Ndr: considerando il trattamento iniziale, è stata formulata una raccomandazione condizionale all’impiego di MTX per os in luogo di MTX sottocute. Nei pazienti che non tollerano la formulazione orale, infine, si raccomanda di frazionare la dose o di ricorrere alla formulazione sottocute o di aumentare l’assunzione di acido folico in luogo dello switch ad un nuovo DMARD).
Impiego di glucocorticoidi
Le raccomandazioni implementate vanno nella direzione della minimizzazione dell’impiego di glucocorticoidi per trattare l’infiammazione associata all’AR, in ragione degli effetti collaterali gravi associati all’impiego di questi farmaci. Nello specifico:
– Si raccomanda fortemente, nei pazienti naive a DMARD con attività di malattia da moderata a elevata, l’impiego di DMARDs senza terapia a lungo termine con glucocorticoidi (almeno un trimestre) rispetto alla terapia combinata DMARD e steroidi (Ndr: per I pazienti che non sono a target nonostante la terapia con DMARDs, è stata inserita la raccomandazione condizionale a favore dell’aggiunta o dello switch ad un altro DMARDs – con o senza l’impiego di glucocorticoidi somministrati per via intra-articolare – in luogo dei glucocorticoidi intra-articolari da soli)
Ricorso alla strategia Treat-To-Target
– La strategia di trattamento T2T è fortemente raccomandata rispetto alle cure standard se i pazienti sono naive ai farmaci biologici e ai DMARDts (Ndr: La strategia di trattamento T2T è raccomandata in modo condizionale, invece, se i pazienti sono intolleranti ad almeno un farmaco biologico o ad un DMARDts. Da ultimo, è stata implementata una raccomandazione condizionale al conseguimento della ridotta attività di malattia in luogo della remissione come obiettivo minimo da raggiungere con il trattamento iniziale)
Terapia profilattica antivirale per I pazienti che iniziano trattamento con rituximab, con positività al virus dell’epatite B
– E’ fortemente raccomandato il ricorso alla terapia antivirale profilattica rispetto al monitoraggio frequente degli enzimi epatici e della carica virale, da soli, per i pazienti che iniziano il trattamento con rituximab che mostrano sieropositività anticorpale al virus dell’epatite B
– Si raccomanda fortemente il ricorso alla terapia antivirale profilattica rispetto al monitoraggio frequente degli enzimi epatici e della carica virale, da soli, per i pazienti che iniziano il trattamento con un qualsiasi DMARDb o DMARDts, che mostrano sieropositività anticorpale al virus dell’epatite B.
Bibliografia
Fraenkel L, et al “2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis” Arthritis Care Res 2021; DOI:10.1002/acr24596
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