Nefrite lupica ad insorgenza pediatrica: pubblicate nuove raccomandazioni CARRA/PReS sul corretto dosaggio nella somministrazione di corticosteroidi
I pazienti con nefrite lupica ad insorgenza pediatrica dovrebbero essere sottoposti ad almeno 3 infusioni di metilprednisolone al dosaggio di 30 mg/kg sin dalla diagnosi, in concomitanza con un trattamento, nel corso delle prime 4 settimane, con un massimo di 60 mg/die di steroidi per os. E’ questa la raccomandazione che emerge da una nuova consensus internazionale sviluppata da un gruppo di ricercatori in collaborazione con il CARRA (the Childhood Arthritis Rheumatology Research Alliance) e il PReS (the Pediatric Rheumatology European Society).
Il documento, pubblicato su Arthritis & Rheumatology, suggerisce un regime standardizzato di somministrazione di steroidi che copre le prime 4 settimane successive all’esecuzione di una biopsia renale, nonché la fase di induzione e di mantenimento del trattamento.
Razionale di implementazione del nuovo documento
“I corticosteroidi (CS) rappresentano ancora oggi uno dei capisaldi della terapia nel trattamento del lupus eritematoso sistemico ad insorgenza pediatrica (cLES), soprattutto nei casi di coinvolgimento renale (nefrite lupica) – ricordano gli estensori del documento nella introduzione alla pubblicazione -. In ragione della mancanza di forti evidenze scientifiche, però, la posologia di somministrazione dei CS per il trattamento del cSLE è ancora dipendente da scelte cliniche soggettive”.
“In passato – continuano gli estensori del documento – si è fatto ricorso alle survey basate sul metodo Delphi e all’opinione degli esperti del campo per proporre dei criteri di standardizzazione dell’impiego dei CS, compresa la nefrite lupica proliferativa pediatrica come parte del CTPLN (the Consensus Treatment Plans for pediatric LN). Tuttavia, una volta messe al vaglio della pratica clinica reale, la percentuale di adesione a queste raccomandazioni si è attestata solo al 68% dei pazienti a 3 mesi e solo al 37% dei pazienti dopo 6 mesi di terapia di induzione per la LN”.
Per sviluppare un regime posologico standardizzato di somministrazione dei CS nei pazienti con cLES e LN proliferativa, i ricercatori si sono avvalsi di una metodologia in essere nelle Consensus conferenca: per prima cosa, è stata condotta una ricerca sistematica della letteratura, finalizzata all’individuazione degli studi condotti in soggetti pediatrici affetti da LN proliferativa, in combinazione con l’invio di un questionario Delphi ai membri delle associazioni scientifiche sopra indicate, per generare i profili dei pazienti sui quali implementare le raccomandazioni di trattamento.
Successivamente, i medici coinvolti hanno classificato le variazioni di attività di cLES renale ed extra-renale in corrispondenza di due visite consecutive, per proporre successivamente gli schemi posologici di CS da somministrare.
Utilizzando un totale di 5.056 classificazioni del profilo dei pazienti, i ricercatori hanno implementato il regime di somministrazione di steroidi, sottoposto a modifiche e aggiustamenti in un meeting successivo rivolto ai medici coinvolti.
E’ stato utilizzato, invece, un secondo tipo di profilo che descriveva il decorso di cLES fino a 4 mesi dall’esecuzione di una biopsia renale per validare le dosi orali e le infusioni di CS.
Nel complesso, è stata raggiunta la validazione fino a 6 mesi post-biopsia renale per 1.838 classificazioni di profili di pazienti. Per la successiva implementazione delle raccomandazioni, era richiesto il raggiungimento di un consenso pari all’ottanta per cento.
Elenco delle raccomandazioni implementate
Dai risultati della consensus è emerso che il regime di CS raccomandato prevede la somministrazione fino a 3 infusioni di metilprednisolone a dosaggio elevato – 30 mg/kg per dose, fino ad un massimo di un grammo – alla diagnosi di LN, e una dose massima di partenza di 60 mg/die di steroidi orali. Inoltre, in relazione all’attività extra-renale di malattia e alla risposta al trattamento, è suggerita la possibilità di ridurre la posologia a cadenza settimanale fino ad un dosaggio minimo di 40 mg alla quarta settimana.
Al raggiungimento di questo timepoint, la consensus raccomanda aggiustamenti mensili della posologia di somministrazione durante la fase di induzione del trattamento – dalla quinta alla 26esima settimana – con una dose minima di CS orali pari a 10 mg a 26 settimane.
La consensus fornisce alcuni esempi e suggerisce aggiustamenti della posologia per i pazienti andati incontro a un notevole peggioramento dell’attività extra-renale di malattia nonostante il miglioramento della malattia renale nel corso delle prime 12 settimane dall’esecuzione della biopsia renale.
La determinazione delle remissione renale di malattia parziale e completa può essere effettuata alla fine della 26esima settimana.
“L’utilizzo in cronico di CS, soprattutto a dose elevata – puntualizzano gli estensori del documento – rappresenta uno dei fattori di rischio principali di infezione, una causa determinante di mortalità in presenza di LES. In ragione delle loro proprietà risparmiatrici di CS, si raccomanda l’impiego di farmaci immunosoppressori utilizzati in concomitanza dei CS durante la terapia di induzione per LN”.
I pazienti che entrano nella fase della terapia di mantenimento a 27 settimane, se in remissione renale completa grazie ad un regime di somministrazione giornaliero di CS pari a 10 mg, possono ridurre la posologia di somministrazione di CS per os da 1 a 2 mg su base mensile, fino a quando non si assiste ad un peggioramento della malattia extra-renale.
Al contempo, i pazienti non-responder alla terapia dovrebbero seguire un dosaggio scelto sulla base della ripetizione della biopsia.
“Nei trial clinici – scrivono gli estensori del documento – la variabilità del dosaggio dei CS introduce dei bias e inficia la validità dei risultati degli studi. Attraverso, invece, la standardizzazione della loro posologia d’impiego, è possibile controbilanciare tali bias e supportare l’impiego dei CS nella pratica clinica”.
Su queste considerazioni, gli estensori del documento concludono sottolineando che è attualmente allo studio la messa a punto di un calcolatore online finalizzato ad aumentare la diffusione di questa modalità di somministrazione standardizzata di steroidi.
Bibliografia
Chalhoub NE et al. International Consensus For The Dosing Of Corticosteroids In Childhood-Onset Systemic Lupus Erythematosus With Proliferative Lupus Nephritis. Arthritis Rheumatol. 2021;doi:10.1002/art.41930. Leggi