Bpco complicata da ipertensione polmonare: un nuovo studio italiano prova a fare chiarezza sulle risposte ai trattamenti
I pazienti affetti da ipertensione polmonare (PH) come complicanza della Bpco mostrano un’alterazione funzionale peggiore ed una mortalità più elevata, rispetto ai pazienti con ipertensione arteriosa polmonare idiopatica (IPAH). Ciò nonostante, alcuni pazienti con PH più severa, in presenza di Bpco, potrebbero rispondere al trattamento e mostrare alcuni miglioramenti clinici dopo la terapia. Questo il messaggio principale proveniente da uno studio italiano di recente pubblicazione sulla rivista CHEST (1).
Razionale e disegno dello studio
L’ipertensione polmonare rilevata nei pazienti con Bpco (PH-BPCO) è una condizione di frequente riscontro in clinica, con tassi di prevalenza compresi tra il 30% e il 70%. Per quanto la severità di PH, in presenza di Bpco, sia inferiore a quella rilevata nei pazienti con PAH idiopatica (e non solo), il numero di pazienti con Bpco con PH severa non è insignificante, soprattutto in quelli affetti da malattia avanzata.
Considerando la prevalenza elevata di Bpco, il numero di pazienti con Bpco e PH severa potrebbe eccedere il numero dei pazienti con PAH. Non solo: la presenza di PH anche di grado moderato, in presenza di Bpco, si associa a peggioramento della morbi- mortalità.
I tassi di ospedalizzazione e la mortalità a 5 anni nella PH-Bpco correlano con la severità di PH e, in alcuni studi, tendono a raddoppiare rispetto a quanto osservato nei pazienti con sola Bpco. Infine, last but not least, la distanza percorsa al test della deambulazione a 6 minuti (6MWD) correla inversamente con pressione arteriosa polmonare nella Bpco.
“Ancora oggi – scrivono i ricercatori nell’introduzione allo studio – non vi è chiarezza sul beneficio derivante dal trattamento della componente della malattia vascolare polmonare nei pazienti con PH e Bpco. Infatti, in letteratura sono disponibili solo i risultati degli studi clinici randomizzati di dimensioni numeriche limitate che hanno utilizzato le terapie specifiche approvate per il trattamento della PAH su pazienti con PH-Bpco, con risultati eterogenei”.
“Le limitazioni principali di questi studi – continuano i ricercatori – riguardano la limitata potenza statistica dei dati e una scarsa selezione delle popolazioni in studio (es: pazienti con Bpco e pressione polmonare nella norma o lievemente elevata). Per quanto il ruolo della terapia di PH in pazienti con PH-Bpco sia, però, ancora indefinita, qualche volta le terapie per la PAH sono ancora utilizzate in questi pazienti”.
Su questi presupposti, al fine di ottenere maggiori informazioni sugli esiti di queste terapie nei pazienti con PH-Bpco, è stato implementato il nuovo studio che ha analizzato i dati di COMPERA (the Comparative, Prospective Registry of Newly Initiated Therapies for Pulmonary Hypertension), un registro europeo tuttora in essere che include i dati di pazienti con tutte le forme di PH.
L’obiettivo di questo studio è stato quello di descrivere le caratteristiche cliniche e gli outcome di un’ampia popolazione di pazienti con PH-Bpco trattati con terapie specifiche allo scopo di:
1) Mettere a confronto gli outcome di questi pazienti con quelli di una popolazione di pazienti con IPAH
2) Studiare i fattori predittivi della sopravvivenza in pazienti con PH-Bpco
3) Mettere a confronto i pazienti con PH di grado moderato e severo, in presenza di Bpco, sulla base delle ultime raccommandazioni provenienti dal sesto Simposio Mondiale sulla PH
4) Descrivere la risposta alla terapia specifica per PH
Dalla interrogazione del database di questo registro (agosto 2020), i ricercatori sono stati in grado di identificare 68 pazienti con PH di grado moderato, in presenza di Bpco, e 307 pazienti con ipertensione arteriosa polmonare idiopatica.
Nel complesso, la maggior parte dei pazienti con PH di grado moderato e severo, in presenza di Bpco, era rappresentata da pazienti di sesso maschile in età avanzata [50% e 68,5 anni (età media) nel primo caso, 61% e 68,4 anni (età media) nel secondo] rispetto ai pazienti con IPAH (37% e 61,7 anni).
Il trattamento principale per i pazienti con PH-Bpco era rappresentato dalla monoterapia orale, a base di inibitori di PDE-5, mentre la maggior parte dei pazienti con IPAH era in terapia con antagonisti recettoriali dell’endotelina.
Risultati principali
Dai test funzionali è emerso che i pazienti del gruppo PH-Bpco tendevano a mostrare risultati peggiori al test della deambulazione (6MWD) come pure un’appartenza ad una classe funzionale OMS peggiore rispetto ai pazienti con IPAH.
Nello specifico, sul 42,7% dei pazienti di entrambi i gruppi, per i quali erano disponibili i dati di follow-up, è stata documentata una frequenza simile di miglioramento al test 6MWD (uguale o superiore a 30 metri) rispetto al basale (46,9% gruppo PH-Bpco vs. 52,6% gruppo IPAH, p=0,294); per contro, sono state rilevate differenze statisticamente significative di miglioramento di questo outcome tra i pazienti con PH di grado moderato e severo, in presenza di Bpco (51,6% vs. 31,6%; p=0,04).
Inoltre, è stato registrato un miglioramento non significativo della classe funzionale OMS di uno o più classi nel 65,6% dei pazienti con PH-Bpco e nel 58,3% di quelli con IPAH; al follow-up, il 28,5% dei pazienti con PH-Bpco ha migliorato la classe funzionale rispetto al 35,8% dei pazienti con IPAH (p=0,078), mentre differenze non statisticamente significative di miglioramento di questo outcome tra i pazienti di PH di grado moderato e severo, in presenza di Bpco (19% vs. 30,4%; p=0,188).
Dall’analisi dei dati di follow-up, disponibili per l’84% dei pazienti con IPAH e per il 94% dei pazienti con PH-Bpco, è emerso che il 45,7% dei pazienti del gruppo PH-Bpco e il 24,9% dei pazienti del gruppo IPAH era andato incontro a decesso, mentre l’1,1% dei pazienti del gruppo PH-Bpco e l’1,5% di quelli del gruppo IPAH era andato incontro a trapianto di polmone.
Considerando, invece, i pazienti con PH moderata, in presenza di Bpco, il 31,3% di questi è andato incontro ad evento letale mentre nessuno ha subito un trapianto cardiaco; invece, il 49% dei pazienti con PH severa, in presenza di Bpco, è andato incontro ad evento letale, mentre l’1,4% a trapianto polmonare.
I pazienti con PH moderata, in presenza di Bpco, tendevano ad interrompere il trattamento (10,9%) in misura maggiore rispetto ai pazienti con IPAH (6,6%) e ai pazienti con PH severa e Bpco (5,2%).
Le ragioni più comuni di abbandono della terapia erano rappresentate da problemi di tollerabilità e da insuccesso terapeutico:
– nel gruppo IPAH, il 63% dei pazienti ha abbandonato il trattamento per problemi di tolleranza e il 7% per insuccesso della terapia
– nel gruppo con PH severa, in presenza di Bpco, il 47% dei pazienti ha interrotto la terapia per problemi di tollerabilità al trattamento e fallimento terapeutico
– nel gruppo con PH moderata, in presenza di Bpco, il 29% ha interrotto la terapia per problemi di tollerabilità e il 57% per insuccesso terapeutico
Fattori predittivi di outcome
Dallo studio è emerso che l’appartenenza al sesso maschile, uno scarso risultato ottenuto al test 6MWD e un’elevata resistenza vascolare polmonare al basale erano predittivi di outcome peggiori nei pazienti con PH-Bpco, mentre i pazienti con PH più severa, in presenza di Bpco, avevano outcome migliori se miglioravano la distanza percorsa al test 6MWD di almeno 30 metri o miglioravano la classe funzionale OMS dopo terapia medica.
Per i pazienti con IPAH, la risposta alla terapia era migliore nei pazienti più giovani, nonché in quelli con miglioramento di entità maggiore della classe funzionale OMS, con maggiore capacità di diffusione polmonare di CO, pressione arteriosa polmonare media più elevata e livelli ridotti di PCO2.
Considerazioni conclusive
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno sottolineato come lo studio “…suggerisca che la terapia farmacologica specifica per PH nei pazienti con Bpco e PH severa potrebbe migliorare la tolleranza all’esercizio (rilevata al test 6MWD) e la classe funzionale OMS in un sottogruppo di pazienti e che i pazienti con PH-Bpco che rispondono alla terapia potrebbero avere una prognosi migliore dei pazienti che non mostrano un miglioramento clinico”.
“Tali risultati – concludono – necessitano ora di conferme che dovranno provenire da trial clinici randomizzati e controllati prospettici”.
In un editoriale di accompagnamento al lavoro (2), l’estensore del commento, pur riconoscendo l’importanza dei risultati ottenuti nell’ottica della maggiore comprensione delle tematiche affrontate, ricorda come la natura retrospettiva del lavoro, la mancanza di un gruppo di controllo e la mancanza di informazioni sulla sulla severità di malattia polmonare rappresentino dei limiti di cui tener conto, che precludono, al momento, l’implementazione di raccomandazioni per il trattamento di routine dei pazienti con PH-Bpco.
Al contempo, però, riconosce che i risultati dello studio suggeriscano come, a fronte di una maggiore morbilità al basale, questi pazienti potrebbero trarre beneficio dai farmaci per PAH come i pazienti con IPAH.
Di qui la necessità di attendere (come suggeriscono gli stessi autori dello studio) i risultati di trial clinici randomizzati e controllati ben disegnati, al fine di determinare se sia possibile raggiungere migliori outcome in questa popolazione di pazienti ed individuare quali pazienti possano trarre maggior beneficio da queste terapie specifiche.
Bibliografia
1) Vizza CD et al. Pulmonary Hypertension in Patients With COPD. Chest 2021; Volume 160, ISSUE 2, P678-689
Leggi
2) Klinger JR. Treatment of Pulmonary Hypertension Associated With COPD. Time for Another Look? Chest 2021; Volume 160, Issue 2, P409-410
Leggi