Studio conferma la riduzione dei ricoveri per insufficienza cardiaca con monitoraggio della pressione dell’arteria polmonare con CardioMEMS
Presentate nel corso dell’European Society of Cardiology Congress 2021 (ESC 2021) e pubblicate online in contemporanea su “Lancet”, le conclusioni dello studio GUIDE-HF suggeriscono che il monitoraggio della pressione dell’arteria polmonare con il dispositivo CardioMEMS (Abbott) può aiutare a prevenire i ricoveri per insufficienza cardiaca (HF) in un gruppo più ampio di pazienti rispetto a quanto precedentemente mostrato.
I risultati evidenziano anche l’impatto che il COVID-19 sta avendo sull’ottenere risultati chiari e puliti dagli studi clinici.
Effetto più evidente prima del COVID-19
Per lo studio nel suo complesso, non sono state osservate differenze significative nell’endpoint primario nei pazienti con insufficienza cardiaca NYHA II-IV randomizzati al monitoraggio emodinamico rispetto ai pazienti gestiti solo con cure mediche dirette alle linee guida.
Nel periodo precedente ai lockdown per COVID-19, tuttavia, i ricercatori hanno visto un calo più marcato del numero di pazienti che muoiono o richiedono il ricovero in ospedale se la loro gestione avesse potuto incorporare i dati forniti dai sensori CardioMEMS.
«L’endpoint primario di GUIDE-HF – riduzione degli eventi di insufficienza cardiaca e mortalità con gestione guidata dall’emodinamica – non era statisticamente significativo nell’analisi complessiva, ma era statisticamente significativo nell’analisi dell’impatto da COVID-19» ha sintetizzato JoAnn Lindenfeld, della Vanderbilt University di Nashville, TN) e principale ricercatore dello studio.
La decisione di tenere conto delle inevitabili interruzioni della pandemia alle normali visite mediche e ospedaliere era stata presa in cieco dopo che l’arruolamento era stato completato e quando erano stati raccolti solo 3 mesi di follow-up.
«In questa analisi pre-COVID-19» ha affermato Lindenfeld, «il beneficio della gestione guidata dall’emodinamica era dovuto principalmente a una riduzione del 28% dei ricoveri per insufficienza cardiaca, la stessa riduzione precedentemente mostrata nello studio CHAMPION».
CHAMPION è stato lo studio condotto su pazienti di classe NYHA III con un precedente ricovero in HF nei precedenti 12 mesi. I risultati positivi hanno spianato la strada all’approvazione normativa del dispositivo CardioMEMS negli Stati Uniti nel 2014, mentre l’approvazione del marchio CE risale al 2011 in Europa.
Il disegno del GUIDE-HF e il dispositivo utilizzato
GUIDE-HF è stato sviluppato per vedere se i benefici del monitoraggio della pressione dell’arteria polmonare potessero estendersi a un gruppo di pazienti più ampio, quelli con insufficienza cardiaca di classe NYHA II o IV o ai pazienti con peptide natriuretico elevato ma nessun ricovero precedente.
Il dispositivo stesso è un sensore wireless senza batteria impiantato tramite un cateterismo cardiaco destro nell’arteria polmonare per trasmettere a distanza le pressioni dell’arteria polmonare che giustificherebbero un cambiamento nella gestione.
Ricerche precedenti, ha osservato Lindenfeld, hanno stabilito che gli aumenti delle pressioni in genere precedono i ricoveri di giorni o settimane, consentendo potenzialmente l’up-titration di farmaci come i diuretici che potrebbero evitare un ricovero urgente.
I risultati emersi nel corso di 12 mesi
Nel GUIDE-HF, 1.000 pazienti sono stati impiantati con il sensore di pressione dell’arteria polmonare tra gennaio e dicembre 2019, quindi randomizzati ad avere la loro cura informata dal monitoraggio o a ricevere la gestione standard di cura senza accesso ai dati del sensore. I pazienti, ma non i medici, erano in cieco circa l’assegazione di studio.
A 12 mesi, si sono verificati 253 eventi dell’endpoint primario nei 497 pazienti randomizzati al monitoraggio e 289 nei 503 pazienti randomizzati alle cure usuali (HR 0,88; IC 95% 0,74-1,05).
Anche l’incidenza cumulativa di eventi HF (ricoveri ospedalieri o visite ospedaliere HF urgenti) non era statisticamente diversa tra i gruppi. I ricoveri da soli erano, ancora una volta, numericamente più bassi nel gruppo di monitoraggio, ma la differenza non soddisfaceva la significatività statistica.
Il COVID-19, tuttavia, è emerso come fattore con effetto indipendente sull’endpoint primario, «giustificando un’analisi di tutti gli endpoint prima della data della dichiarazione di emergenza nazionale degli Stati Uniti del 13 marzo 2020» scrivono gli autori.
Durante questa finestra temporale iniziale, si sono verificati 177 eventi primari nel gruppo dei sensori e 224 eventi tra i controlli (HR 0,81, IC 95% 0,66-1·00): una differenza che non è stata mantenuta dopo l’istituto dei lockdown COVID-19, quando i tassi di evento sono diminuiti notevolmente tra il gruppo di cura abituale ma non nei pazienti monitorati.
Allo stesso modo, l’incidenza cumulativa di eventi di insufficienza cardiaca era significativamente più bassa nell’analisi dell’impatto pre-COVID-19 (HR 0,76, IC 95% 0,61-0,95). Un totale di 124 ricoveri per insufficienza cardiaca si sono verificati nel gruppo dei sensori e 176 nel gruppo di controllo, una riduzione del 28% che rispecchia quanto osservato in CHAMPION (HR 0,72, IC 95% 0,57-0,92).
L’interpretazione dei dati secondo il ricercatore principale
Lindenfeld ha spiegato che troppo pochi pazienti NYHA IV sono stati arruolati nello studio, rendendo difficile trarre conclusioni sul valore del monitoraggio nei pazienti con compromissione più grave. Nei pazienti con sintomi di classe II che avevano un precedente ricovero per insufficienza cardiaca o peptidi natriuretici elevati, il monitoraggio sembrava essere di beneficio.
Inoltre, i benefici del monitoraggio sono apparsi coerenti in una gamma di sottogruppi tenendo conto di età, sesso, etnia, eziologia dell’insufficienza cardiaca e frazione di eiezione all’inizio dello studio. Lindenfeld ha attirato l’attenzione in particolare sui pazienti senza precedenti ricoveri che sembravano beneficiare del sensore, «fornendo un gruppo di pazienti in cui è possibile un intervento precoce».
Inoltre, ha detto, «i risultati per l’insufficienza cardiaca con frazione d’eiezione preservata sono particolarmente importanti, in quanto ci sono poche terapie approvate in questo gruppo».
Riguardo ai costi rispetto all’efficacia, Lindenfeld ha osservato che tale analisi è pianificata ma non ancora completata; tuttavia, un’analisi costo-efficacia di CHAMPION ha suggerito che i costi associati al sensore sono compensati da risparmi guidati da eventi HF ridotti e ricoveri ospedalieri.
Le principali limitazioni rilevate
La «limitazione più seria» dello studio, ha osservato Lynne Warner Stevenson, del Vanderbilt University Medical Center, è il fatto che i pazienti fossero in cieco non solo rispetto al fatto che le informazioni del loro sensore venissero utilizzate o meno, ma, di conseguenza, anche al fatto che i loro medici stessero agendo su tali informazioni.
«Questo disegno proibisce l’empowerment del paziente che è vitale per la cultura emergente dell’auto-salute» ha specificato Stevenson. «Le nostre esperienze cliniche con queste strategie di monitoraggio rivelano un forte rimodellamento comportamentale con i pazienti in un ciclo di feedback stretto e il loro maggiore senso di controllo sulla loro insufficienza cardiaca. Questi benefici sono stati negati ai soggetti randomizzati nel GUIDE-HF».
John G. F. Cleland, e Pierpaolo Pellicori, entrambi dell’Università di Glasgow (Scozia), hanno scritto l’editoriale che accompagna la pubblicazione di GUIDE-HF. Sottolineano che lo studio potrebbe non aver arruolato il gruppo di pazienti “ideale”, poiché le pressioni medie delle arterie polmonari al basale erano nell’intervallo target «con poche possibilità di guadagno a breve termine».
Inoltre, il follow-up era probabilmente troppo breve per rilevare benefici significativi del monitoraggio nel tempo e i dati raccolti sui farmaci suggeriscono che mentre i diuretici erano più comunemente cambiati nei pazienti monitorati, questi hanno fatto poco per cambiare sostanzialmente le pressioni.
E questo, suggeriscono, facendo eco a un punto simile a quello fatto da Stevenson, può essere solo un punto di partenza per capire come utilizzare al meglio le informazioni che i sensori forniscono nella pratica clinica.
«I risultati di GUIDE-HF sono incoraggianti ma inconcludenti e dovrebbero informare ulteriori ricerche, possibilmente un grande, semplice, studio in aperto per indagare su un sistema di cura piuttosto che su una singola tecnologia» concludono Cleland e Pellicori.
Riferimenti
Lindenfeld J, Zile MR, Desai AS, et al. Haemodynamic-guided management of heart failure (GUIDE-HF): a randomised controlled trial. Lancet. 2021 Aug 27. doi: 10.1016/10.1016/S0140-6736(21)01754-2 [Epub ahead of print]
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Cleland JGF, Pellicori P. To master heart failure, first master congestion. Lancet. 2021 Aug 27. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01914-0. [Epub ahead of print]
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