La lombalgia continua a essere una delle principali sfide cliniche con costi sociali diretti e indiretti elevati. È una malattia complessa con fisiopatologia altrettanto complicata sia per la forma acuta che cronica. Un lavoro italiano che ha coinvolto tre ospedali e che vede come primo nome il dott. Massimo Allegri, Responsabile del Servizio di Terapia del Dolore del Policlinico di Monza, propone un nuovo approccio al paziente con lombalgia cronica in cui vengono considerate le specificità del singolo soggetto e la valutazione e la terapia avvengono in simultanea coinvolgendo più specialisti. Il lavoro è stato pubblicato su About Open.

Sebbene vi siano prove consistenti sul trattamento multidisciplinare della lombalgia (LPB), oggi nella realtà vengono proposti diversi approcci e tecniche, con risultati spesso contrastanti tra loro.

Infatti, anche se l’approccio multidisciplinare è ampiamente accettato, esso viene generalmente applicato in più fasi che coinvolgono un solo profilo sanitario alla volta per ciascun approccio.

Questo modus operandi non solo non garantisce una reale visione multidisciplinare di questa malattia, ma manca anche di valutare i cambiamenti dinamici della stessa in base alle reali esigenze dei pazienti.

In tre ospedali italiani (Ospedale Policlinico di Monza, Centro Terapia Riabilitativa di Reggio Emilia e Piccole Figlie Hospital di Parma) è stato creato un programma di cura multidisciplinare simultaneo centrato sul paziente per tutti i pazienti affetti da LBP acuto e cronico.

Il programma nasce da una attenta analisi della letteratura esistente e si propone come un nuovo percorso per trattare i pazienti con dolore lombare.
Un medico (un terapista del dolore o un fisiatra o un neurochirurgo) valuta i pazienti con LBP e definisce un programma specifico per ogni paziente per fornire una risoluzione del dolore attraverso due paradigmi: programma riabilitativo continuo e valutazione simultanea di diversi medici che possono stimare la dinamica del processo fisiopatologico di LBP esattamente quando sono necessari.

Quindi, il programma è incentrato su due pilastri: valutazione simultanea di pazienti specifici e valutazione simultanea da parte di tutti gli operatori sanitari necessari.

Tutti gli interventi/consultazioni sono sempre seguiti da una fase di riabilitazione per garantire un migliore ritorno allo stato funzionale precedente e risolvere anche gli eventuali problemi posturali che hanno causato la lombalgia.

Il programma è diviso in tre fasi:
1. definizione, secondo le esigenze del paziente, del primo medico che deve prendersi cura dello stesso nella sua prima visita in base alle esigenze del singolo
2. assistenza multidisciplinare simultanea per risolvere il problema lombare acuto o cronico con anche assistenza psicologica qualora sia necessario.
3. programma riabilitativo simultaneo studiato appositamente per i pazienti sempre sotto la continua valutazione del fisiatra e del terapista del dolore (se si verifica dolore durante la riabilitazione).

Prima fase
La prima fase è quella della valutazione; il paziente arriva al centro per lombalgia e viene sottoposto a una serie di domande tramite le quali si cerca di capire il miglior medico per un primo consulto: fisiatra, terapista del dolore o neurochirurgo.

Questa prima fase serve per valutare i segni clinici gravi che richiedono un ricovero ospedaliero urgente o anche un intervento chirurgico; Inoltre, si cerca di definire, il più accuratamente possibile, il “pain” generator quindi da dove nasce il dolore e la fisiopatologia del dolore, definendo anche tutti i problemi posturali e meccanici da affrontare nel programma riabilitativo.

Infine, sempre nella prima fase si cerca di ottenere un adeguato sollievo dal dolore per poi passare a una riabilitazione senza dolore, migliorando il potenziale di autoguarigione dei pazienti.
Quindi il miglior approccio possibile per trattare l’LBP è definito come il recupero dello stato funzionale prima dell’insorgenza della lombalgia.

Seconda fase
Una volta esclusi i problemi clinici che richiedono un ricovero ospedaliero urgente o un intervento chirurgico, si passa alla fase 2 che riguarda la diagnosi e successiva terapia multidisciplinare simultanea attraverso una visita con uno specialista specifico a seconda della problematica del paziente.

Il fisiatra valuta il pain generator e la fisiopatologia del dolore al fine di stabilire il programma di riabilitazione simultanea più appropriato. In base al punteggio registrato attraverso appostiti questionari sul dolore i pazienti vengono sottoposti anche a valutazione da parte del terapista del dolore ed eventualmente anche dello psicologo prima di iniziare la riabilitazione.

Il paziente viene indirizzato al terapista del dolore anche in questi altri due casi: 1. necessità di definire meglio, attraverso un blocco diagnostico (anche con blocco selettivo del muscolo considerato causa del dolore), il generatore di dolore 2. il dolore ostacola un’adeguata riabilitazione. In questo caso vengono eseguiti blocchi appropriati (iniezione epidurale, blocco della faccetta o dell’articolazione sacroiliaca) o (se il sollievo dal dolore è stato adeguato ma per un periodo di tempo limitato) sarà pianificata anche la procedura di radiofrequenza.

Questo approccio avrà l’obiettivo di eseguire la riabilitazione senza dolore. Il paziente inizierà quindi con la riabilitazione simultanea definita dal fisiatra con una rivalutazione dopo aver fatto metà del programma riabilitativo (o anche durante la riabilitazione se emergono dolore o nuove esigenze del paziente).
In alcuni casi più complicati può essere di aiuto un consulto multidisciplinare simultaneo.

Una volta definito il generatore del dolore, in assenza di indicazione chirurgica, verrà eseguita un’infiltrazione (blocco epidurale, faccetta o sacroiliaca, blocco diagnostico ecoguidato) per confermare la diagnosi e risolvere il dolore infiammatorio. Se il dolore ha una componente infiammatoria maggiore e non è possibile controllarlo con gli steroidi, viene presa in considerazione anche la medicina rigenerativa.

Se tramite l’infiltrazione è possibile ottenere almeno il 50% di sollievo dal dolore solo per alcuni giorni, viene eseguita una lesione a radiofrequenza. Dopo il blocco e/o la tecnica mini-interventistica, il paziente verrà sempre immediatamente indirizzato ad un programma riabilitativo simultaneo scelto accuratamente e in modo personalizzato in base al tipo di blocco o lesione eseguita e sempre supervisionato da un fisiatra.
Se il dolore non può essere trattato con un blocco specifico, verrà pianificato un trattamento del dolore sistemico al fine di rendere la riabilitazione il meno dolorosa possibile.

Se dopo blocco/i diagnostico/i o iniezione/e il dolore non è stato risolto e/o non è stato trovato un generatore di dolore chiaro, è prevista una consulenza multidisciplinare simultanea con anche uno psicologo.

Il neurochirurgo valuta prima se c’è qualche indicazione urgente all’intervento chirurgico. In caso negativo, il paziente viene indirizzato al fisiatra per un programma riabilitativo simultaneo. In caso di dolore importante e indicazione chirurgica differibile, il paziente viene indirizzato a un terapista del dolore per il blocco o i blocchi più appropriati (iniezione epidurale, blocco della faccetta o dell’articolazione sacroiliaca).

Se il trattamento conservativo non è efficace, il neurochirurgo rivaluta il paziente per un eventuale intervento chirurgico o lo indirizza a un programma riabilitativo. Se il blocco diagnostico è efficace solo per pochi giorni, è prevista una procedura a radiofrequenza. Successivamente, il paziente verrà rivalutato da un neurochirurgo per definire se c’è ancora indicazione all’intervento chirurgico o se il paziente può essere indirizzato a un programma riabilitativo simultaneo.

Infine, tutti i pazienti che non sono stati indirizzati alla terapia antidolorifica da un primo approccio e i pazienti con dolore complesso vengono valutati in uno specifico consulto multidisciplinare simultaneo in cui fisiatra, neurochirurgo, terapista del dolore e psicologo valutano altri approcci diagnostici o altri tipi di interventi chirurgici di secondo livello, come nuovo intervento alla schiena, stimolazione del midollo spinale o pompe spinali.

Terza fase
La fase 3 è il vero programma riabilitativo simultaneo. Dopo la diagnosi del generatore del dolore e il suo trattamento, viene definito un programma terapeutico riabilitativo specifico.

Se vengono identificati problemi posturali, può anche essere eseguita un’analisi del movimento. La riabilitazione viene eseguita attraverso la terapia manuale e la terapia fisica, seguite da un programma riabilitativo, sempre in base alla fisiopatologia dei pazienti e al tipo o alle procedure infiltrative/mininvasive o chirurgiche eseguite.

Tutto il processo viene sempre eseguito sotto la supervisione di un fisiatra. A metà del programma, viene effettuata una rivalutazione da parte del fisiatra per adattare il programma alle eventuali nuove esigenze dei pazienti. Se il paziente riferisce dolore moderato/severo, è prevista una nuova consultazione con il terapista del dolore per ridurre il più possibile il dolore e migliorare la velocità di recupero. Alla fine del programma, ci sarà un consulto finale con il primo medico che ha valutato il paziente. Se necessario, due volte l’anno verrà effettuato un programma riabilitativo in gruppi di 5 persone per prevenire la lombalgia (“percorsi di benessere della schiena”).

I pazienti che eventualmente non rispondono a tale trattamento vengono poi indirizzati a un centro di secondo livello così come da normativa nazionale.

Al momento questo programma non è stato valutato in un vero e proprio studio clinico ma solo preliminarmente in pazienti afferenti al Policlinico di Monza dove è stato mostrato che il 70% dei pazienti che hanno avuto una prima consultazione neurochirurgica per un intervento chirurgico sono stati efficacemente trattati con terapia del dolore simultanea e approccio riabilitativo senza bisogno di intervento chirurgico.

“Il mal di schiena è una malattia “dinamica” – afferma il dott Allegri– la cui diagnosi e le esigenze terapeutiche e riabilitative cambiano nel tempo e sono complesse. Con questo lavoro abbiamo voluto descrivere un percorso diagnostico-terapeutico realmente costruito e personalizzato intorno alle necessità del paziente, in cui tutti i diversi operatori sanitari non intervengono uno dopo l’altro ma uno insieme all’altro riuscendo così a fornire più risposte contemporanee a esigenze necessariamente multiformi. Gli interventi, quindi, non sono considerati in serie, ma vengono proposti secondo la necessità del paziente e la diagnosi di quel specifico dolore. La pluridisciplinarietà dell’approccio permette quindi di cogliere tutte le diverse sfumature”.

A breve verrà fatta anche un’analisi di costo-efficacia del modello.

Allegri M. et al., Simultaneous multidisciplinary care pathway for back pain: a new approach for a first-level comprehensive evaluation and treatment to guarantee adequate pain relief and recovery. AboutOpen Vol. 8 No. 1 (2021): In progress; DOI:  https://doi.org/10.33393/ao.2021.2225. leggi