Bpco: identificati i fattori chiave che influenzano il beneficio derivante dall’aggiunta di steroidi inalatori alla terapia in atto
Rischio di riacutizzazione di malattia a 2 anni, conta eosinofili nel sangue ed età. Questi i 3 fattori chiave che, applicati ad un modello prognostico di riacutizzazioni di malattia, validato in due coorti di pazienti affetti da Bpco, hanno predetto un beneficio ulteriore, derivante dall’aggiunta di uno steroide inalatorio (ICS) alla terapia LABA-LAMA nel 68% dei pazienti (scenario migliore del modello). Lo studio è stato recentemente pubblicato su Lancet Digital Health e va nella direzione dell’ottimizzazione e della personalizzazione della terapia triplice nei pazienti con Bpco.
Razionale e disegno dello studio
“Gli ICS sono comunemente utilizzati in combinazione con LABA-LAMA per prevenire le riacutizzazioni di grado moderato-severo nei pazienti con Bpco – ricordano i ricercatori nell’introduzione allo studio. Le linee guida ATS 2020 sulla terapia farmacologica della Bpco hanno implementato una raccomandazione condizionale all’aggiunta di ICS a LABA-LAMA in pazienti con una storia di una o più riacutizzazioni di malattia nel corso dell’anno precedente, necessitanti di ricorso ad antibiotici o steroidi orali, oppure di ospedalizzazione e trattamento intra-ospedaliero”.
Essendo, finora, ancora poco chiaro il rapporto rischio-beneficio derivante dall’aggiunta di ICS a LABA-LAMA nei pazienti con Bpco, è stato implementato questo nuovo studio che ha valutato l’aggiunta di ICS alla doppia broncodilatazione in un ampio range di profili di pazienti.
A tal scopo, i ricercatori hanno condotto delle analisi che consideravano gli effetti di dosi ridotte-moderate di ICS, LABA e LAMA rispetto a LABA e LAMA da soli, le incidenze degli outcome di trattamento e i diversi pesi assegnati al rapporto benefici (episodi di riacutizzazione di grado moderato-severo) e rischi (insorgenza di polmoniti severe, candidosi e disfonia). Il tutto ha consentito di stimare il beneficio clinico netto (es: benefici superiori ai rischi) a 2 anni.
Sono state stabilite le soglie di rischio di riacutizzazione per giustificare il ricorso alla terapia triplice quando la probabilità di raggiungimento di beneficio clinico netto raggiungeva un valore percentuale pari al 60%.
E’ stata stimata la proporzione di pazienti che beneficiavano dell’aggiunte di ICS alla combinazione LABA-LAMA mediante impiego di un modello di predizione di riacutizzazioni acute di malattia, validato esternamente.
Risultati principali
Nei pazienti con un rischio di riacutizzazione di Bpco a 2 anni, al basale, compreso tra il 54 e l’83%, l’aggiunta di dosi ridotte-moderate di ICS al trattamento LABA-LAMA ha dimostrato un beneficio clinico. L’aggiunta di ICS a dose ridotta ha determinato un beneficio clinico netto (rapporto benefici-rischi a favore dei benefici) se il rischio di riacutizzazione del paziente al basale era compreso tra il 40% e il 91%; tuttavia questo trend non è stato osservato con dosaggi d’impiego di ICS più elevati.
I ricercatori hanno osservato che questo beneficio derivante dall’aggiunta di ICS ai LABA-LAMA era modificato dall’età e dalla conta di eosinofili nel sangue. Nello specifico, gli autori dello studio hanno riportato un beneficio clinico netto dal trattamento con ICS a dose ridotta nei pazienti con una conta di eosinofili nel sangue pari o superiore a 150 cellule/l con un rischio di riacutizzazioni a 2 anno compreso tra il 32% e il 95% nei pazienti di età compresa tra i 40 e i 79 anni e un range compreso tra il 41% e il 93% nei pazienti ultra-80enni. Al contrario, non è stato rilevato un beneficio clinico netto con una conta di eosinofili nel sangue <150 cellule/l.
Nei pazienti di età inferiore agli 80 anni, con una conta di eosinofili uguale o superiore a 150 cellule/l e un rischio di riacutizzazioni a 2 anni compreso tra il 52% e l’86%, l’aggiunta di dosi moderate di ICS risultava associata ad un beneficio clinico netto.
Stando alle stime effettuate, la proporzione di pazienti con un beneficio clinico netto derivante dall’aggiunta di ICS era compreso tra lo 0 e il 68% a seconda del sottogruppo considerato, ma queste proporzioni erano qualitativamente simili tra sottogruppi e vari dosaggi impiegati di ICS quando si faceva riferimento alle raccomandazioni ATS.
Implicazioni dello studio
L’assenza di un approccio personalizzato per l’aggiunta di ICS alla terapia LABA-LAMA conduce, molto probabilmente, a problemi di sovra-trattamento o sotto-trattamento con gli ICS, ribadiscono i ricercatori nelle conclusione del lavoro.
I risultati dello studio mostrano come tre fattori chiave influenzino il bilancio rischio-beneficio derivante dall’aggiunta di dosi differenti di ICS: il rischio di riacutizzazioni di malattia, l’eosinofilia nel sangue e l’età dei pazienti.
L’identificazione di questi predittori di beneficio clinico netto, insieme all’adozione di un modello per prevedere il rischio di riacutizzazioni di malattia, possono essere di aiuto per personalizzare la decisione di aggiungere ICS alla terapia LABA-LAMA, ottimizzando i benefici e riducendo le condizioni di trattamento eccessivo o ridotto sopra indicate, osservate nei pazienti con Bpco.
Bibliografia
Yebyo HG, et al. Personalising add-on treatment with inhaled corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a benefit–harm modelling studyLancet Dig Health. 2021;doi:10.1016/S2589-7500(21)00130-8. Leggi