Ictus ischemico da occlusione di grandi vasi: trombolisi ponte leggermente superiore a trombectomia diretta secondo un nuovo studio
Il nuovo studio SWIFT DIRECT – presentato alla Conferenza virtuale dell’Organizzazione europea dell’ictus (ESOC) 2021 – non è riuscito a dimostrare la non inferiorità della trombectomia diretta rispetto alla terapia ponte con trombolisi prima della trombectomia per i pazienti con ictus ischemico da occlusione di grandi vasi. Tuttavia, i risultati sono stati molto buoni per entrambi i gruppi.
Questo è il quinto grande studio per confrontare queste due strategie. I risultati sono in conflitto sul fatto che la trombectomia diretta sia non inferiore alla terapia ponte.
I ricercatori di SWIFT DIRECT hanno inoltre presentato una meta-analisi di tutti e cinque gli studi. I risultati hanno suggerito che l’approccio diretto era non inferiore se venivano utilizzati margini di non inferiorità meno rigorosi, ma non con criteri più stringenti.
«I risultati sono stati molto buoni in entrambi i bracci, ma il tasso di ricanalizzazione post-intervento era molto più alto nel braccio trombolitico, quindi dal mio punto di vista, i risultati di questo studio suggeriscono che non c’è motivo di saltare la trombolisi nei pazienti con occlusioni di grandi vasi» ha affermato il ricercatore SWIFT DIRECT Jan Gralla, dell’Ospedale Universitario di Berna (Svizzera).
Il co-investigatore Urs Fischer, dell’Ospedale universitario di Berna, ha convenuto che anche con i risultati della meta-analisi, «”non c’è motivo al momento di abbandonare il tPA [attivatore del plasminogeno tissutale]. Ma ha aggiunto: «Probabilmente ci saranno sottogruppi che avranno il vantaggio dell’approccio della trombectomia diretta, mentre altri potrebbero beneficiare della strategia ponte, quindi l’obiettivo in futuro è un approccio individualizzato».
I ricercatori stanno pianificando una meta-analisi individuale dei dati del singolo paziente di tutti gli studi per indagare ulteriormente su questo punto.
I pro e contro della terapia ponte
Lo studio SWIFT DIRECT ha dunque affrontato la questione se la trombolisi endovenosa sia necessaria prima della trombectomia per i pazienti con ictus ischemico da occlusione di grandi vasi.
Introducendo lo studio, Gralla ha spiegato che i potenziali vantaggi dell’esecuzione della trombolisi prima della trombectomia includono il miglioramento della riperfusione pre-intervento e post-intervento, che potrebbe portare a risultati migliori. I potenziali svantaggi includono la possibilità di un aumento della frammentazione del coagulo e dell’embolia distale, il ritardo alla trombectomia e l’aumento dei tassi di sanguinamento e di emorragia intracerebrale (ICH).
Lo studio, come accennato, mirava a mostrare la non inferiorità della trombectomia diretta rispetto alla trombolisi combinata e alla trombectomia (bridging) per quanto riguarda l’esito funzionale a 90 giorni con un margine di non inferiorità del 12%.
Esiti sempre a favore del ‘bridging’
Per lo studio, sono stati assegnati in modo casuale all’una o all’altra delle due strategie 423 pazienti. Di questi, il 70% aveva occlusione M1 (arteria cerebrale media) e il 29% aveva occlusione dell’arteria carotide interna (lo stesso per entrambi i gruppi). Il tempo dal pronto soccorso alla trombectomia è stato di 75 minuti nel gruppo diretto e di 80 minuti nel gruppo trombolisi.
Presentando i risultati, Fischer ha detto che i risultati sono stati molto buoni in entrambi i bracci di trattamento, ma la stima puntuale era a favore del gruppo ponte. Un buon risultato funzionale del punteggio Rankin modificato (mRS) di 0-2 a 90 giorni è stato raggiunto nel 57% del gruppo trombectomia diretta e nel 65% dei pazienti trattati con trombolisi ponte.
Questo dà una differenza di rischio di -7,3% per la trombectomia diretta. L’IC (intervallo di confidenza) inferiore del 95% è stato del -15,1%, scendendo al di fuori del margine di non inferiorità del 12% previsto nello studio.
La riperfusione pre-intervento è stata molto bassa in entrambi i bracci (1% per trombectomia diretta e 2,4% per trombolisi ponte). La riperfusione post-intervento è stata molto elevata in entrambi i gruppi, ma significativamente più elevata nel gruppo ponte (91% per trombectomia diretta e 97% per trombolisi ponte).
I tassi di ICH sintomatica erano molto bassi in entrambi i gruppi, ma erano significativamente più bassi nel gruppo di trombectomia diretta.
I risultati di una meta-analisi di cinque studi
Fischer ha anche presentato una meta-analisi dei cinque studi finora condotti in cui la trombectomia diretta è stata confrontata con la trombolisi ponte seguita dalla trombectomia. L’analisi ha incluso i risultati dello studio SWIFT DIRECT.
Fischer ha riassunto i cinque studi e i loro principali risultati nel modo seguente:
• DIRECT MT: mostrata non inferiorità (NI) della trombectomia diretta (margine NI odds ratio [OR], 0,8)
• SKIP: NI non mostrato ma esiti nominalmente simili (margine NI OR, 0,74)
• DEVT: fermato in anticipo a causa avendo l’NI soddisfatto i criteri (margine NI per mRS di 0-2, 10%)
• MR CLEAN NO IV: né superiorità né NI mostrati, ma i risultati erano nominalmente simili (margine NI OR, 0,8)
• SWIFT DIRECT: NI non mostrato (margine NI per mRS di 0–2, 12%)
I risultati di tutti gli studi nell’insieme mostrano una differenza di rischio del -1,3% per l’endpoint di buon esito funzionale (mRS di 0-2) a favore del bridging con trombolisi, con un margine di non inferiorità di -5,6.
Non c’è stata alcuna differenza significativa nell’analisi del cambiamento di mRS, che ha fatto anche registrare una tendenza per effetto favorevole con il bridging (OR, 0,94; IC 95%, 0,81 – 1,10).
Un risultato simile è stato osservato per la mortalità, con una differenza di rischio dell’1,3% a favore del gruppo ponte (IC 95%, da -1,7 a 4,3). La riperfusione riuscita è stata significativamente più frequente nel gruppo ponte (differenza di rischio, -4,5%), così come l’ICH sintomatica (differenza di rischio, -1,7%) e qualsiasi ICH (differenza di rischio, -8,3%).
Alcune considerazioni sulle implicazioni cliniche
Commentando i risultati Michael Hill, dell’University of Calgary Medical Center (Canada), ha sottolineato che sembra esserci solo una piccola differenza nei risultati del trattamento tra gli approcci di bridging e trombectomia diretta per il sottogruppo specifico di pazienti che arrivano in un importante ospedale terziario e che ricevono immediatamente la trombectomia.
«Sembra che SWIFT-DIRECT abbia mostrato il più grande beneficio a favore della trombolisi endovenosa più la trombectomia, rispetto agli altri studi. Tuttavia, i dati raccolti mostrano che la differenza tra i trattamenti rimane piccola» ha affermato.
«Questo ha un senso intuitivo, dato che la percentuale di pazienti che raggiungono la riperfusione tra l’inizio della trombolisi endovenosa e l’inizio della trombectomia è piccola – solo dall’1% al 2%. Farmacologicamente, il breve lasso di tempo (circa 30-45 minuti) non è sufficiente perché la trombolisi agisca» ha aggiunto.
Non uso di tPA giustificato in mancanza di ritardi all’arrivo in emodinamica
Hill ha detto che sarà accettabile andare direttamente al laboratorio di emodinamica senza effettuare la trombolisi se non ci sono ritardi. «Qualsiasi potenziale ritardo – dovuto per esempio al fatto che il team di neuro-intervento debba arrivare da casa o vi sia un ritardo nell’anestesia o un ritardo procedurale a livello ospedaliero o ancora la necessità di trasferirsi da un ospedale primario a un centro ictus completo – implica la necessità di trattare in concomitanza con la trombolisi».
Lo specialista ha osservato che è ugualmente accettabile continuare a trattare tutti i pazienti con trombolisi. «Si potrebbe non essere in grado di prevedere un ritardo, o la procedura di trombectomia potrebbe non avere successo e la migliore opportunità di trattamento con alteplase è precoce».
Hill ha rilevato anche che il numero totale di pazienti in questi studi non è elevato e che «saranno necessari ulteriori dati per definire esplicitamente quali pazienti e situazioni giustificano un approccio diretto all’angioTC evitando la trombolisi endovenosa».
European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2021.