Sclerosi multipla: meglio partire subito con una terapia aggressiva secondo i risultati di uno studio pubblicato su JAMA Neurology
Iniziare un trattamento altamente efficace per la sclerosi multipla (SM) recidivante-remittente subito dopo la diagnosi è una strategia superiore rispetto ad avviare il trattamento con un agente di prima linea meno recente e quindi procedere all’aumento del dosaggio. È quanto suggerisce una nuova ricerca i cui risultati sono stati pubblicati online su “JAMA Neurology”.
In particolare, un esame dei dati di due registri nazionali ha mostrato che, rispetto all’escalation del trattamento, l’inizio di un agente altamente efficace era associato a una riduzione del 29% del tasso di peggioramento della disabilità confermata a 24 settimane.
«Il nostro studio supporta il crescente corpo di prove che il trattamento precoce con farmaci altamente efficaci è vantaggioso, almeno rispetto al vecchio paradigma di escalation del trattamento» sostengono gli autori, coordinati da Tim Spelman, del Dipartimento di Neuroscienze Cliniche presso il Karolinska Institute, Stoccolma (Svezia).
Strategie scandinave a confronto
Tra le nuove terapie per la SM che sono state introdotte negli ultimi anni, molte hanno un’elevata efficacia, tra cui natalizumab, fingolimod e alemtuzumab. L’evidenza della pratica clinica ha suggerito che l’inizio della terapia ad alta efficacia entro 2 anni dall’insorgenza della malattia migliora gli esiti di disabilità a lungo termine rispetto all’inizio ritardato di tale terapia.
Nel presente studio, i ricercatori hanno esaminato i dati provenienti dalla Danimarca e dalla Svezia per analizzare l’associazione tra strategie di trattamento e risultati clinici. Sebbene le popolazioni di pazienti e i sistemi sanitari siano simili in questi paesi, le strategie di trattamento differiscono.
«I medici che si occupano di SM in Svezia hanno molta più flessibilità quando si tratta di prescrivere terapie modificanti la malattia [DMT], come evidenziato dalla popolarità dell’uso di rituximab off-label in quel Paese» sottolineano gli autori. D’altra parte, i medici danesi si limitano alla strategia di escalation del trattamento.
Utilizzando i registri della SM di entrambi i Paesi, i ricercatori hanno identificato pazienti di età compresa tra 18 e 55 anni al basale che avevano SM recidivante-remittente o sindrome clinicamente isolata. I pazienti eleggibili hanno iniziato a ricevere una DMT tra gennaio 2013 e dicembre 2016.
Endpoint primario, il tempo al peggioramento confermato della disabilità
L’esito primario è stato il confronto tra il tempo e il peggioramento della disabilità confermata a 24 settimane tra pazienti danesi e svedesi. I ricercatori hanno definito questo come un aumento del punteggio EDSS (Expanded Disability Status Scale) di almeno un punto dal basale che è stato mantenuto per 6 mesi.
Il peggioramento confermato della disabilità è stato definito come un aumento di 1,5 punti se il punteggio EDSS basale era 0. Se il punteggio EDSS di base era 5,5 o superiore, l’aumento doveva essere di 0,5 punti.
L’analisi ha incluso 2700 pazienti (69,2% donne; età media, 36,1 anni) dal registro svedese e 2161 pazienti (68,1% donne; età media, 37,3 anni) dal registro danese. Il tempo medio complessivo di follow-up è stato di 4,1 anni.
Approcci terapeutici opposti nei due Paesi del Nord-Europa
Tra i pazienti danesi, il 92,3% ha iniziato una DMT da bassa a moderatamente efficacia come primo trattamento. I più comuni di questi erano teriflunomide (42%) e interferone beta-1a (29,8%).
Circa il 66% dei pazienti svedesi ha iniziato una DMT da bassa a moderatamente efficacia come primo trattamento. Le due terapie più comuni in questa coorte erano il dimetilfumarato (22,8%) e l’interferone beta-1a (22,8%).
Inoltre, il 34,5% dei pazienti svedesi ha iniziato il trattamento con una DMT di seconda linea o moderatamente o altamente efficace, come rituximab, natalizumab o fingolimod, rispetto al 7,6% dei pazienti danesi.
Rischio ridotto di disabilità rilevato nel gruppo svedese
L’ hazard ratio (HR) a 24 settimane ha confermato che il peggioramento della disabilità nel gruppo svedese rispetto al gruppo danese è stato di 0,71 (P = 0,004). La differenza era ancora maggiore tra i pazienti del gruppo svedese rispetto a quello danese che hanno iniziato la terapia nel 2015 o nel 2016 (HR, 0,69, P <0,001).
Quando gli investigatori hanno limitato l’analisi alla prima DMT, il risultato ha ancora favorito il gruppo svedese (HR, 0,80; P = 0.001).
Nell’endpoint secondario di miglioramento del punteggio EDSS confermato a 24 settimane, non vi è stata alcuna differenza significativa tra i gruppi (HR, 0,97; P = .73). Tuttavia, la strategia di trattamento svedese è stata associata a una riduzione del 24% del tasso di raggiungimento di un punteggio EDSS di 3 rispetto alla strategia danese (P = 0,03). Questa differenza non è stata osservata nella coorte precedente (HR, 0,87; P = 0.25) ma era presente in quest’ultima coorte (HR, 0,73; P =0.001).
La probabilità di interrompere il trattamento era inferiore nel gruppo svedese rispetto al gruppo danese (HR, 0,78; P < 0.001). La mancanza di efficacia è stata la ragione più comunemente riportata per l’interruzione del trattamento indice nel gruppo danese. Analogamente, la probabilità di cambiare trattamento era inferiore nel gruppo svedese (HR, 0,88; P = 0.02).
Da preferire l’avvio precoce di una terapia altamente efficace
«Anche se altre strutture sanitarie e Paesi sono certamente diversi in termini di popolazione di pazienti e accordi di pagamento o normativi, sosteniamo che selezionando due contesti nazionali molto simili e omogenei, siamo stati in grado di attribuire più direttamente le differenze nell’esito clinico alla stessa strategia di trattamento nazionale» affermato Spelman e colleghi.
Pertanto, i risultati forniscono ulteriori prove del mondo reale a sostegno dell’inizio precoce di una terapia altamente efficace al di fuori della Scandinavia, aggiungono.
Il gruppo di Spelman ha osservato che i risultati possono anche avere un significato normativo. «Questo serve a ricordare alle autorità che le politiche basate sui costi basate sui bisogni percepiti del paziente medio possono avere conseguenze per alcuni pazienti che non sono nella media» affermano.
Inoltre, i pazienti che ricevono una DMT di minore efficacia come primo trattamento devono essere monitorati a fondo per l’identificazione precoce della malattia in rapida evoluzione e passare a una DMT più efficace, aggiungono.
Punti di forza e di debolezza dello studio
L’uso di banche dati nazionali e la disponibilità di dati sulla disabilità sono stati tra i punti di forza dello studio. «Questo è un esperimento naturale abbastanza positivo» ha commentato Anthony T. Reder, docente di Neurology alla University of Chicago. Ha aggiunto che i criteri utilizzati dagli investigatori per classificare il livello di efficacia dei trattamenti potrebbero essere discussi, sebbene fosse d’accordo con loro.
«Gli svedesi erano molto più avanti usando rituximab. Questa è una strategia di trattamento a lungo termine che altri Paesi non avranno» ha osservato Reder. La differenza nell’esito clinico tra le coorti svedese e danese deriva in gran parte dalla differenza nell’uso di rituximab, ha aggiunto.
Più in generale, i dati indicano il grande effetto che i DMT hanno nei pazienti con SM.
«C’è una drastica riduzione del tasso di declino della SM rispetto al vecchio gruppo di storia naturale non trattato – anche nel gruppo di pazienti qui che vengono trattati con una percentuale più elevata di farmaci a bassa efficacia» ha rilevato infine Reder.
RIFERIMENTI
Spelman T, Magyari M, Piehl F, et al. Treatment Escalation vs Immediate Initiation of Highly Effective Treatment for Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis: Data From 2 Different National Strategies. JAMA Neurol. 2021 Aug 16. doi: 10.1001/jamaneurol.2021.2738. [Epub ahead of print]. leggi