I rari casi di trombosi venosa cerebrale da vaccino anti-COVID sono diversi dalla forma sporadica: un nuovo studio li ha analizzati e spiega come si trattano
La trombosi venosa cerebrale (TVC) che si verifica come parte della rara reazione avversa ai vaccini COVID-19 vettori dell’adenovirus di Astra Zeneca e Johnson & Johnson è molto più grave e associata a una maggiore mortalità e disabilità rispetto alla TVC sporadica, secondo nuovi dati presentati all’European Stroke Organization Conference e pubblicati sul “Lancet”.
Lo studio, effettuato nel Regno Unito, fornisce anche maggiori dettagli su come la trombosi venosa cerebrale associata al vaccino differisca dalla forma sporadica in termini di caratteristiche di presentazione e risposta alle terapie, offrendo una guida aggiornata per i medici su come identificare e trattare la condizione.
Alla base l’induzione di trombocitopenia
I due vaccini COVID-19 a vettore adenovirale sono stati associati a una condizione caratterizzata da trombosi venosa grave con trombocitopenia, che è stata chiamata trombocitopenia indotta da vaccino (VITT) ed è risultata essere collegata alla generazione di anticorpi contro il fattore 4 piastrinico (PF4) in risposta al vaccino. La TVC è una manifestazione frequente e grave di VITT.
«Questo è il primo grande studio incentrato sulla TVC associata alla vaccinazione COVID-19 e su come differisce dalla TVC sporadica» ha osservato il ricercatore principale Richard Perry, University College London (UK).
«I nostri dati mostrano che la TVC associata a VITT è molto diversa dalla TVC sporadica che siamo abituati a vedere» ha detto, ed era molto più probabile che provocasse morte o disabilità grave rispetto alla CVT sporadica. «Ha anche diverse caratteristiche particolari che differiscono dalla CVT sporadica, come la frequente presenza di trombosi venose in altre parti del corpo, un basso numero di piastrine e livelli molto più alti di D-dimero» ha osservato.
«A nostra conoscenza, questo studio fornisce le informazioni più dettagliate riportate fino ad oggi sulle caratteristiche cliniche e radiologiche della TVC associata a VITT in un gran numero di pazienti. Questo può essere usato per aggiornare le linee guida su come riconoscere e trattare questa condizione» ha aggiunto.
Rapporto beneficio/rischio ancora favorevole all’immunoprofilassi
I ricercatori non hanno cercato di stimare l’incidenza di VITT in questo studio, ma Perry ha sottolineato che sebbene questo effetto avverso sia molto grave con un alto tasso di mortalità, è molto raro.
«È molto più probabile che un individuo si ammali gravemente o muoia di COVID-19 piuttosto che andare incontro a VITT. Abbiamo bisogno di far arrivare i nostri dati ai medici in modo che sappiano come identificare e trattare questa condizione, ma non vogliamo spaventare le persone dal farsi somministrare il vaccino» ha detto. «La nostra società si è aperta grazie a questi vaccini. Il beneficio per la società è di gran lunga maggiore del rischio».
Perry ha anche sottolineato che questa reazione VITT si verifica quasi esclusivamente dopo la prima dose del vaccino Astra Zeneca. «In questo studio, tutti i casi di VITT si sono verificati dopo una prima dose del vaccino. Ci sono stati alcuni casi di TVC segnalati dopo la seconda dose, ma non sappiamo se qualcuno di questi sia stato causato da VITT. Data questa osservazione, sembra improbabile che si verifichi dopo le successive dosi di richiamo» ha detto.
Set di dati estremamente dettagliato
Per lo studio, ai medici coinvolti nella cura dei pazienti con TVC dopo la vaccinazione COVID-19 è stato chiesto di presentare tutti i casi, indipendentemente dal tipo di vaccino, specificando l’intervallo tra l’inoculazione del vaccino e l’insorgenza di TVC o fornendo i risultati degli esami del sangue.
Sono stati registrati dati demografici, fattori di rischio di trombosi venosa, caratteristiche cliniche, risultati di laboratorio, risultati radiologici e trattamenti somministrati, nonché esiti (morte o dipendenza) alla fine del ricovero ospedaliero.
I pazienti sono stati divisi in due gruppi in base al fatto che si ritenesse che la TVC fosse causata da VITT o meno, come determinato dai dati sulla conta piastrinica e sui livelli di D-dimero. I risultati hanno mostrato che dei 95 casi confermati di TVC dopo la vaccinazione COVID riportati nello studio, 70 sembravano essere correlati a VITT e 25 no.
Mentre le caratteristiche cliniche della TVC erano simili nei gruppi VITT e non VITT, c’erano molte altre differenze. I pazienti con TVC associata a VITT avevano più vene intracraniche con trombi e più frequentemente trombosi in altre parti del corpo (44% vs 4%).
L’esito primario di morte o dipendenza si è verificato più frequentemente nei pazienti con TVC associata a VITT (47%) rispetto al gruppo di controllo non VITT (16%). La morte si è verificata nel 29% del gruppo VITT contro il 4% del gruppo non VITT. Un buon esito funzionale (definito come un punteggio modificato della scala Rankin di 0-2) si è verificato nel 53% dei pazienti VITT rispetto all’84% dei pazienti non VITT.
In termini di trattamenti somministrati al gruppo VITT, il numero di pazienti che hanno raggiunto un buon risultato funzionale è stato simile (circa il 50%) indipendentemente dal fatto che gli sia stata somministrata eparina o meno, ma migliore con anticoagulanti non eparinici (64%) rispetto a quelli che non hanno ricevuto tale trattamento (25%).
Allo stesso modo, l’immunoglobulina IV (IVIG) è stata collegata a una probabilità del 60% di un buon risultato rispetto al 27% in quelli che non hanno ricevuto IVIG. Le trasfusioni piastrine sono state collegate a un esito peggiore, con solo il 16% dei pazienti a cui sono stati somministrati trombociti che hanno ottenuto un buon risultato funzionale rispetto al 73% di quelli a cui non sono state somministrate trasfusioni piastriniche.
Conoscenze più approfondite, nuove raccomandazioni
Perry ha detto che le osservazioni tratte da questo set di dati potrebbero migliorare la diagnosi e il trattamento della TVC correlata a VITT.
«In primo luogo, le attuali linee guida tendono a raccomandare livelli di D-dimero superiori a 4000 μg/L per una diagnosi di VITT, ma abbiamo scoperto che un livello superiore di 2000 μg/L era più utile» ha specificato. «Le attuali linee guida stabiliscono inoltre che la conta piastrinica deve essere inferiore a 150 × 109 per L, ma abbiamo descritto un paziente la cui conta piastrinica non è mai scesa al di sotto di questa soglia, ma che tuttavia aveva altre forti prove per una diagnosi di VITT e che è stato trattato per questa condizione» ha aggiunto.
«Le linee guida attuali tendono a utilizzare cut-off rigidi, ma i nostri dati mostrano che utilizzando criteri semplici, alcuni pazienti verrebbero persi. Direi che dei tre criteri diagnostici per VITT – D-dimero aumentato, basso numero di piastrine e presenza di anticorpi anti-PF4 – se il paziente ne ha due, allora sarebbe fortemente indicativo di VITT. Potrebbero non soddisfare tutti i criteri alla lettera» ha affermato Perry.
La scoperta di trombi in altre parti del corpo è molto insolita per la TVC sporadica, ma è una caratteristica particolare della VITT, ha osservato Perry. «C’è anche una stretta relazione temporale. La stragrande maggioranza dei casi si verifica più di 3 giorni dopo la vaccinazione ma meno di 3 settimane» ha aggiunto.
«Questi pazienti possono ammalarsi seriamente molto rapidamente, quindi un trattamento tempestivo è essenziale. I medici generalisti e di emergenza devono essere consapevoli di questa condizione e fare i test giusti e dare subito il trattamento giusto» ha detto Perry.
Proposte operative diagnostico/terapeutiche
Perry e colleghi propongono che ci siano due categorie: 1) “VITT definito”: quando un paziente ha una conta piastrinica inferiore a 150, una trombosi venosa e ha la presenza di anticorpi anti-PF4; 2) “probabile VITT”: includerebbe pazienti che non soddisfano tutti i criteri ma dovrebbero comunque essere trattati come se avessero VITT.
«Non vogliamo che so verifichi una situazione in cui un paziente non ottiene il trattamento corretto per VITT perché si presenta con una manifestazione leggermente diversa» ha puntualizzato. «I pazienti che arrivano al pronto soccorso con un brutto mal di testa pochi giorni/settimane dopo l’iniezione di AZ o J & J devono essere immediatamente sottoposti a un test piastrinico e del D-dimero, oltre che a neuroimaging per trombosi venosa. Anche gli anticorpi PF4 sono utili, ma questo test può richiedere giorni per dare una risposta e non si dovrebbe aspettare per iniziare il trattamento» ha chiarito Perry.
«I nostri dati suggeriscono che i pazienti che hanno trombosi venosa cerebrale e prove di D-dimero aumentato, basso numero di piastrine o altri coaguli di sangue in altre parti del corpo dovrebbero immediatamente ricevere immunoglobuline endovena e un anticoagulante non eparinico come argatroban o fondaparinux».
Ha sottolineato, infine, che le trasfusioni piastriniche non sono raccomandate. «Questa possibilità non sarebbe irragionevole per un paziente con un basso numero di piastrine, ma in questo studio i pazienti che hanno ricevuto piastrine hanno ricevuto un danno. Le piastrine sono la causa del coagulo in VITT e dare piastrine significa aggiungere carburante al fuoco».
RIFERIMENTI
Perry RJ, Tamborska A, Singh B. Cerebral venous thrombosis after vaccination against COVID-19 in the UK: a multicentre cohort study. Lancet. 2021 Aug 6. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01608-1. [Epub ahead of print] leggi