La società scientifica europea e internazionale ERS presenta le Raccomandazioni sulle bronchiettasie in età pediatrica non legate alla fibrosi cistica
Presentate, durante il giorno di apertura dell’edizione annuale del congresso della European Respiratory Society (ERS 2021), anche quest’anno in modalità virtuale, le Raccomandazioni della società scientifica europea e internazionale sulle bronchiettasie in età pediatrica non legate alla fibrosi cistica.
Le nuove Raccomandazioni, messe a punto da un team internazionale di specialisti europei, con la collaborazione attiva dei genitori dei piccoli pazienti affetti da questa condizione clinica (riuniti in Associazioni), si sono focalizzate su molti aspetti legati alla patologia: dalla definizione di questa condizione all’approccio diagnostico e al trattamento delle riacutizzazioni con antibiotici; dall’eradicazione dei patogeni alla terapia antibiotica a lungo termine; dalle terapie simil asma (a base di steroidi inalatori e broncodilatatori ai farmaci mucoattivi; dalla clearance delle vie aeree respiratorie alla ricerca della cause sottostanti di bronchiettasia; dal monitoraggio di malattia ai fattori da considerare prima del trattamento chirurgico e, last but not least, alla reversibilità e alla prevenzione delle bronchiettasie nei bambini/adolescenti.
Il documento si compone di raccomandazioni (forti e condizionali) e, secondo l’auspicio degli estensori del documento, dovrebbe essere di aiuto per migliorare gli outcome clinici associati a questa condizione e improntare il miglior trattamento oggi possibile, sulla base delle evidenze disponibili.
Bronchiettasie pediatriche: definizione e caratteristiche
La bronchiettasia è un termine “ombrello” per indicare una sindrome clinica caratterizzata da episodi singoli o da persistenza di accessi di tosse produttiva, infezione delle vie aeree respiratorie e anomalie della dilatazione bronchiale alla tomografia assiale computerizzata (Tc). Se individuata precocemente, la bronchiettasia in età pediatrica può essere reversibile nel tempo, grazie a trattamenti efficaci.
Il documento non riporta dati sulla prevalenza di questa condizione, però sottolinea come le bronchettasie pediatriche non siano da considerarsi più patologie rare ma una delle condizioni polmonari di questa fascia di età maggiormente trascurate, associate a costi economici e ad un impatto rilevante sulla qualità della vita dei piccoli pazienti e dei loro genitori.
Ancora oggi la patofisiologia delle bronchiettasie è complessa e poco compresa. Ciò premesso, alla base vi è un quadro di infezione/infiammazione, probabilmente applicabile a tutte le eziologie considerate, che si estrinseca come infezione delle vie aeree respiratorie che causa infiammazione, alterazione della clearance mucociliare e distruzione delle vie respiratorie, in una sorta di circolo vizioso che porta a infezione ulteriore.
Le riacutizzazioni (attacchi) sono particolarmente rilevanti nelle bronchiettasie pediatriche in quanto associate ad incremento della sintomatologia respiratoria , alterazione della qualità della vita, accelerazione del declino della funzione polmonare.
Differenze tra le bronchiettasie pediatriche e quelle in età adulta
Nonostante alcune somiglianze (tosse produttiva, riacutizzazioni frequenti), le bronchiettasie pediatriche mostrano differenze sostanziali rispetto a quelle nell’età adulta.
Le bronchiettasie pediatriche lievi (dilatazione bronchiale), rilevate radiograficamente, sono reversibili se diagnosticamente e trattate precocemente, per cui è possibile evitare il deterioramento inarrestabile della funzione polmonare che si osserva, invece, nell’adulto.
Stando ad alcuni dati australiani, più del 60% degli adulti con bronchiettasie “erediterebbe” questa condizione clinica, se non trattata adeguatamente dall’infanzia, trovandosi così di fronte ad una malattia avente un decorso peggiore rispetto alle bronchiettasie ad insorgenza in età adulta. Di qui l’importanza di una diagnosi precoce, di una caratterizzazione più precisa, onde mettere in atto gli interventi più adatti.
Cenni sull’implementazione delle Raccomandazioni
Il documento è stato messo a punto dopo 3 anni di lavoro (dal 2018 al 2020) da una Task force apposita dell’European Respiratory Society, composta, tra gli altri, da pneumologi pediatri con esperienza di bronchiectasie, pediatri esperti in malattie infettive, allergologia, immunologia, radiologia o fisioterapia respiratoria, nonché da alcuni professionisti esperti nella gestione delle bronchiectasie degli adulti e da rappresentanti delle associazioni dei pazienti.
Le domande cliniche più rilevanti sulla gestione delle bronchiettasie nei bambini/adolescenti (valide tanto per i clinici quanto per i genitori dei piccoli pazienti) sono state discusse, e utilizzando la metodologia ormai in essere presso l’ERS per l’implementazione delle Raccomandazioni alla gestione/trattamento di una determinata condizione, hanno portato a formulare 7 quesiti utilizzando il “format” standardizzato PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcome) (fig.1) e sette quesiti in forma di narrativo (NQ).
Su tali quesiti è stata condotta la ricerca sistematica di letteratura sui principali database bibliografici biomedici al fine di reperire le evidenze esistenti in rapporto al quesito analizzato.
A questo punto è stata utilizzata la metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) per filtrare l’evidenza disponibile per arrivare, successivamente alla formulazione di raccomandazioni definitive, classificate come “stringenti” (forti) o “deboli” (condizionali) che rispondono a 14 quesiti chiave (7 PICO e 7 NQ) (tab.1)
Elenco delle Raccomandazioni
Lasciando al lettore la disamina completa del documento per le sue valutazioni e i dovuti approfondimenti, proponiamo, qui di seguito, l’elenco delle Raccomandazioni implementate (con relativa forza dell’evidenza GRADE), preceduto dal quesito clinico al quale rispondono e con alcune osservazioni di rilievo per la pratica clinica. (NdR: L’ordine utilizzato si basa sulle aree di pertinenza dei quesiti clinici ai quali rispondono le Raccomandazioni, anziché sull’ordine numerico dei quesiti PICO e narrativi, come nel draft del documento pubblicato sulla rivista)
Diagnosi
Quesito PICO 1 – Nei bambini/adolescenti con sospetto di bronchiettasia: a) bisogna usare la Tc toracica a risoluzione elevata multidetector in luogo della Tc a risoluzione elevata convenzionale (HRCT) per fare diagnosi di bronchiettasia? b) quali criteri tomografici per la dilatazione broncoarteriosa (BAR) dovrebbero essere utilizzati?
Raccomandazioni
• Nei bambini/adolescenti con sospetto di bronchiettasia, si suggerisce di utilizzare la Tc toracica a risoluzione elevate multidetector invece di HRCT convenzionale per porre diagnosi di bronchiettasia (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
• Nei bambini/adolescenti con sospetto di bronchiettasia, si suggerisce che la BAR pediatrica (definita da un rapporto tra il diametro interno delle vie aeree respiratorie con quello esterno dell’arteria adiacente) >0,8 venga utilizzata per definire una condizione anomala invece del valore di cut-off nell’adulto, compreso nel range >1-1,5 (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
Valutazione delle cause
Quesito NQ 1 – Nei bambini/adolescenti con sospetto o conferma di bronchiettasia, quali test standard, che impattano sugli outcome clinici, dovrebbero essere presi in considerazione?
Raccomandazioni
• Nei bambini adolescenti, con sospetto o conferma di bronchiettasia, si suggerisce di avere un panel minimo di test da prendere in considerazione. (Il panel minimo comprende: 1) Tc toracica (per diagnosticare la bronchiettasia); 2) test del sudore; 3) test di funzione polmonare (nei bambini/adolescenti che sono in grado di essere sottoposti a spirometria); 4) conta ematica totale; 5) test immunologici (IgG, IgA, IgM, IgE e anticorpi specifici ad antigeni vaccinali); 6) batteriologia delle vie aeree respiratorie inferiori). (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
• In bambini/adolescenti con brochiettasia selezionati, si suggerisce il ricorso a test ulteriori sulla base della loro presentazione clinica. Tra questi includiamo una valutazione immunologica aggiuntiva dettagliata (sotto la supervisione di un immunologo pediatrico), una broncoscopia associata ad analisi del lavaggio broncoalveolare a fini diagnostici (microbiologia), e test per l’aspirazione delle vie aree respiratorie, la discinesia ciliare primaria e la malattia gastro-esofagea (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente scarse)
Note a margine: nei setting clinici ad elevata prevalenza di Tb o HIV e/o con storia di contatti stretti con pazienti con Tb, dovrebbe essere presa in considerazione la valutazione per la presenza di infezione/malattia tubercolare o HIV, rispettivamente.
Definizione delle riacutizzazioni di malattia
Quesito NQ 6 – Nei bambini/adolescenti con bronchuettasia, quali criteri dovrebbero essere utilizzati per definire una riacutizzazione?
Raccomandazioni
• Nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, si suggerisce di considerare presente una riacutizzazione respiratoria in presenza di un incremento della sintomatologia respiratoria (in prevalenza aumento della tosse con o senza incremento della quantità e/o della purulenza del catarro) per ≥3 giorni. (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente scarse)
Note a margine: Altri sintomi respiratori importanti, ma meno comuni, come l’emottisi, il dolore toracico, la dispnea e il respiro sibilante, potrebbero non essere presenti. I clinici non dovrebbero fare affidamento sulle variazioni di auscultazione toracica e delle radiografie toraciche per diagnosticare una riacutizzazione perché, pur essendo importanti, potrebbero non essere sempre presenti. I sintomi sistemici (febbre, fatigue, variazioni del comportamento e dell’appetito del bambino) potrebbero anche indicare l’insorgenza di un episodio di riacutizzazione, ma non sono specifici. I marker ematici (es: innalzamento dei livelli di CRP, neutrofilia e IL-6) forniscono evidenze a supporto della presenza di una riacutizzazione. Tuttavia, questi indici sono meno importanti nel definire le riacutizzazioni, mentre potrebbero essere utili per propositi di ricerca. Da ultimo, alcuni marker come IL-6 non sono dei test clinici standard
• Nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, si raccomanda di considerare la presenza di dispnea e/o di ipossia una riacutizzazione severa, indipendentemente dalla durata (Raccomandazione forte, evidenze qualitativamente scarse)
Clearance delle vie aeree respiratorie
Quesito PICO 4 – Nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, vanno prese in considerazione le tecniche di clearance delle vie aeree respiratorie (ACT)? Analisi per sottogruppi a) breve termine vs. lungo termine; b) stato stabile vs. stati riacutizzazione
Raccomandazioni
• Si raccomanda, ai bambini/adolescenti con bronchiettasia, di essere istruiti all’impiego di ACT o manovre in modo regolare (Raccomandazione forte, evidenze qualitativamente scarse)
Note a margine: Sarebbe opportuno che le ACT individualizzate e appropriate in base all’età siano insegnate da un fisioterapista toracico esperto in pediatria. Anche la frequenza di ricorso va personalizzata. Con la crescita del soggetto pediatrico, le tecniche vanno probabilmente cambiate, come pure la frequenza: questo dovrebbe avvenire, con l’aiuto del fisioterapista, almeno ogni due anni. In presenza di riacutizzazioni acute di bronchiettasia, i bambini/adolescenti dovrebbero ricorrere più frequentemente alle ACT.
Agenti mucoattivi
Quesito PICO 3 – Gli agenti mucoattivi (rispetto a quelli non mucoattivi) dovrebbero essere utilizzati di routine nei bambini/adolescenti con bronchiettasia? Analisi per sottogruppi a) breve termine vs. lungo termine; b) stato stabile vs. stati riacutizzazione; c) tipologia agente mucoattivo
Raccomandazioni
• Nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, si raccomanda di non utilizzare di routine la DNasi umana ricombinante (rhDNase) (Raccomandazione forte, evidenze qualitativamente molto scarse)
• Nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, si suggerisce di non utilizzare di routine bromexina (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
• Nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, si suggerisce di non utilizzare di routine mannitolo per inalazione né soluzione ipertonica (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
Note a margine: E’ possibile prendere in considerazione in pazienti selezionati (es: quelli con elevata sintomatologia quotidiana, riacutizzazione frequenti, difficoltà di espettorazione e/o scarsa QoL) l’impiego di mannitolo per inalazione o di soluzione salina ipertonica al 6-7%. Se ben tollerati, potrebbero migliorare la QoL e facilitare l’espettorazione. Quanto al loro impiego, i bambini dovrebbero essere di età sufficiente per tollerare questi interventi, e il panel ha anche considerato che i SABA dovrebbero essere utilizzati prima della soluzione ipertonica o del mannitolo. La prima dose di soluzione salina ipertonica o di mannitolo dovrebbe essere somministrata sotto supervisione medica. Andrebbe, peraltro, tenuto in conto il costo sostanzialmente più elevato di mannitolo rispetto alla soluzione salina
Impiego di antibiotici
Quesito PICO 5 – Nei bambini adolescenti con bronchiettasia, bisogna utilizzare cicli di terapia antibiotica sistemica (rispetto al mancato impiego) per trattare un episodio di riacutizzazione respiratoria acuta (tipo e durata)?
Raccomandazioni
• Nei bambini adolescenti con bronchiettasia e una riacutizzazione respiratoria acuta, si raccomanda un ciclo di trattamento con antibiotico sistemico appropriato per 14 giorni (Raccomandazione forte, evidenze di qualità modesta)
Note a margine: L’antibiotico empirico di scelta è amoxicillina-clavulanato, ma il tipo di antibiotico scelto dovrebbe basarsi sulle colture delle vie aeree respiratorie del paziente (es: quelli con Pseudomonas aeruginosa richiedono regimi differenti di trattamento rispetto a quelli senza) e su una storia di reazioni di ipersensibilità agli antibiotici. Quando la riacutizzazione è severa (es: il bambino/adolescente è in ipossia) e/o quando non risponde agli antibiotici orali, allora sarà necessario ricorrere a quelli endovena.
Quesito PICO 7 – Vanno utilizzati I macrolidi a lungo termine (≥2 mesi) nei bambini/adolescenti con bronchiettasia e riacutizzazioni frequenti per ridurre questi episodi di esacerbazione?
Raccomandazioni
• Si raccomanda il trattamento con macrolidi a lungo termine per ridurre le riacutizzazioni di malattia nei bambini/adolescenti con bronchiettasia e riacutizzazioni frequenti (Raccomandazione forte, evidenze qualitativamente scarse)
Note a margine: Si suggerisce il ricorso ai macrolidi a lungo termine solo in coloro che sono stati colpiti da più di un episodio di riacutizzazione (necessitante di ospedalizzazione), oppure da tre o più episodi di riacutizzazione che non hanno richiesto il ricovero ospedaliero nei 12 mesi precedenti. Il ciclo di terapia dovrebbe durare almeno 6 mesi, con regolare rivalutazione delle condizioni del paziente per verificare il mantenimento del beneficio clinico del trattamento. I bambini/adolescenti sottoposto a cicli di trattamento di maggior durata (>24 mesi) dovrebbero essere sottoposti a rivalutazione per il rapporto rischio-beneficio del trattamento in atto. Tale suggerimento si inquadra nel contesto dell’assenza di dati su quando dovrebbe essere iniziato il trattamento a lungo termine con azitromicina, e alla luce delle cautele necessarie da intraprendere per non incorrere nei fenomeni di antibiotico-resistenza. Mentre gli NTM sono molto raramente individuati nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, si suggerisce di verificare questa condizione per escluderne la presenza prima di iniziare un trattamento a lungo termine con macrolidi. Il panel incoraggia l’adozione di strategie atte a migliorare l’aderenza alla terapia con macrolidi, dato che un’aderenza stimata pari a ≥70% migliora l’efficacia e riduce l’antibioticoresistenza.
Quesito PICO 6 – Nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, dovrebbe essere utilizzato un trattamento di eradicazione (indipendentemente dalla sintomatologia) quando si ha un nuovo isolato di un microrganismo potenzialmente patogeno (rispetto all’assenza di un trattamento di eradicazione?
Raccomandazioni
• Nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, si suggerisce il ricorso ad una terapia di eradicazione dopo un’identificazione iniziale o una nuova identificazione di P.aeruginosa (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
Note a margine: L’evidenza, in presenza di bronchiettasia è indiretta e limitata a tre piccoli studi osservazionali, condotti in pazienti adulti e focalizzati sulla eradicazione di P. aeruginosa. Tuttavia, si suggerisce un inizio tempestivo della terapia di eradicazione dopo conferma della presenza di P. aeruginosa (fig.3 testo). Per mancanza di evidenze scientifiche, non si è in grado di fare commenti sulla necessità di ricorrere a trattamento di eradicazione per patogeni diversi da P. aeruginosa.
Impiego di farmaci anti-asma
Quesito PICO 2 – Nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, dovrebbero essere utilizzati di routine alcuni trattamenti in uso per l’asma (ICS, SABA, LABA)? Analisi per sottogruppi a) breve termine vs. lungo termine; b) stato stabile vs. stati riacutizzazione
Raccomandazioni
• Nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, si suggerisce di non utilizzare ICS, con o senza LABA, di routine, sia nel breve che nel lungo termine e indipendentemente da una condizione di stabilità di malattia o di riacutizzazione (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
Note a margine: gli ICS potrebbero essere utili in quelli con infiammazione eosinofila delle vie aeree respiratorie. In assenza di studi sull’impiego di SABA nelle bronchiettasie, si suggerisce valutazione obiettiva, anche se non è possibile dare raccomandazioni.
Chirurgia
Quesito NQ 7 – Nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, quali fattori dovrebbero essere presi in considerazione quando ci si trova di fronte a rimozione chirurgica di polmone affetto da malattia?
Raccomandazioni
• Quando si considera il ricorso alla chirurgia in bambini/adolescenti con bronchiettasia, si raccomanda di tener presenti alcuni fattori quali età, sintomatologia e carico di malattia, localizzazione della aree bronchiettasiche al Tc toracica, nonché l’eziologia, il luogo di esecuzione dell’intervento chirurgico e l’ottimizzazione dello stato clinico del bambino (Raccomandazione forte, evidenze qualitativamente molto scarse)
Note a margine: I benefici della chirurgia sono maggiori negli individui con malattia localizzata, dove può essere eseguita la resezione completa e quando la malattia non è frequente (es: assenza di eziologia sottostante come l’immunodeficienza). Un’attenta valutazione nel pre-operatorio come pure il ricorso alla riabilitazione post-chirurgica migliorano l’outcome. Idealmente, è bene eseguire la broncoscopia e il lavaggio broncoalveolare prima della chirurgia per escludere un corpo estraneo e per ottenere campioni microbiologici. Può rivelarsi utile uno scan di ventilazione/perfusione per delineare la presenza di aree non ventilate, confermando la natura localizzata della malattia per pianificare la chirurgia. E’ necessaria anche l’ottimizzazione dello stato clinico del paziente, mediante utilizzo di antibiotici appropriati, ACT e migliorando lo stato nutrizionale, sia prima che dopo la chirurgia.
Cure sistematiche
Quesito NQ 3 – Nei bambini/adolescenti con bronchettasia bisogna porre attenzione ad altri aspetti legati alle cure sistematiche pediatriche (nutrizione, esercizio aerobico e anaerobico, supporto psicologico, vaccinazioni ecc)?
Raccomandazioni
• Si raccomanda, nei bambini/adolescenti con bronchiettaria, l’ottimizzazione della nutrizione, incluso lo stato vitaminico D (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
Note a margine: Non ci sono evidenze per raccomandare supplementi nutrizionali aggiuntivi
• Nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, si suggerisce di incoraggiare l’esercizio su base continuativa; brevi periodi di training all’esercizio fisico possono difficilmente dare effetti nel lungo termine (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
Note a margine: Ci sono evidenze insufficienti per implementare una raccomandazione alla messa a punto di programmi formali di attività fisica e di riabilitazione
• Nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, si suggerisce la piena immunizzazione sulla base dei programmi vaccinali nazionali, compresa quella contro le infezioni da pneumococco e quelle contro l’influenza stagionale, se non esplicitamente indicate (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
• Nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, si suggerisce di dare supporto psicologico e di formazione all’uso di equipaggiamenti vari (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
Quesito NQ 4c: Come minimizzare le infezioni crociate?
Raccomandazioni
• Nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, si suggerisce che questi e le loro famiglie ricevano consigli sul trattamento della tosse e sull’igiene delle mani. Quando è possible, dovrebbero anche evitare contatti con persone con sintomatologia respiratoria virale (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
Monitoraggio
Quesito NQ4b: Ogni quanto tempo dovrebbero essere sottoposti i pazienti a visite di controllo?
Raccomandazioni
• Nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, si suggerisce la raccolta di espettorato in quelli in grado di espettorare ogni 6-12 mesi al fine di identificare nuovi patogeni (soprattutto P. aeruginosa), e di aiutarli nella terapia empirica iniziale per gli episodi futuri di riacutizzazione (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
• Si suggerisce che i bambini/adolescenti con bronchiettasia siano rivalutati clinicamente ogni 3-6 mesi per monitorare il loro stato di benessere generale, lo stato respiratorio, compresa la funzione polmonare quando ciò è appropriato per l’età, e per individuare la presenza di complicanze (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
Quesiti NQ5d-f: d) Esistono test di routine da prendere in considerazione per individuare le complicanze durante le visite di controllo? e) Quando bisognerebbe prendere in considerazione l’opportunità di rifare la Tc toracica? f) Nei pazienti che vanno incontro a deterioramento graduale (non acuti), quali accertamenti andrebbero eseguiti?
Raccomandazioni
• Si suggerisce, nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, di eseguire I test di routine seguenti per individuare la presenza di complicanze durante le visite di controllo: 1) funzione polmonare (spirometria per FEV1 e FVC) quando appropriate per l’età; 2) colture di espettorato; 3) pulsossimetria (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
• Nei bambini/adolescenti con bronchiettasia, si suggerisce che la decisione di ripetere la Tc toracica sia personalizzata in base allo stato clinico e al setting (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
Note a margine: Ripetere la Tc dovrebbe essere considerato come rispondere ad una domanda che cambierà la gestione del paziente
• Nei bambini/adolescenti con bronchiettasia nei quali si sta gradualmente deteriorando lo stato clinico, si suggerisce di effettuare una valutazione per la presenza di nuove infezioni (microbiologia dell’espettorato o delle vie aeree inferiori) e di comorbilità (asma, malattia da reflusso gastro-esofageo, deficit nutrizionali, disordini odontoiatrici o del sonno ecc) (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
Note a margine: Questi bambini/adolescenti spesso necessitano di ospedalizzazione per il ricorso alla terapia antibiotica endovena e per l’ACT.
Reversibilità e prevenzione delle bronchiettasie pediatriche
Quesito NQ 2 – La bronchiettasia pediatrica è a) reversibile e/o b) prevenibile?
Statement di buona pratica clinica
• Quando possibile, si suggerisce nei bambini/adolescenti l’adozione di interventi in grado di ripristinare la situazione pre-bronchiettasia o di prevenire l’insorgenza di questa condizione
Bibliografia
Chang AB et al. Task Force report: European Respiratory Society guidelines for the management of children and adolescents with bronchiectasis. Eur Respir J. 2021 Feb 11;2002990. Leggi