Pubblicate le nuove Raccomandazioni sulla gestione dell’asma pediatrico, implementate da una Task Force ERS, European Respiratory Society
Spirometria, test di reversibilità broncodilatatoria e FeNO come test diagnostici di prima linea. No alla diagnosi di asma in base alla sola storia clinica o dopo un singolo test con risultati anomali. Questo, in estrema sintesi, il senso delle Raccomandazioni sulla gestione dell’asma pediatrico, implementate da una Task Force ERS apposita e presentate nel corso del congresso della società scientifica europea e internazionale.
Asma pediatrico: i problemi legati alla diagnosi
L’asma rappresenta la condizione respiratoria cronica di più frequente riscontro e che, stando ad alcune stime, colpirebbe circa 5,5 milioni di bambini nell’Unione Europea, ricordano gli estensori delle Raccomandazioni. Molti setting clinici europei la diagnosi di basa sulla storia clinica e di riacutizzazioni senza effettuare test ulteriori. Al contempo, stando ad alcuni report recenti europei e Usa, vi sarebbe un tasso elevato di sotto-diagnosi o sovra-diagnosi di questa condizione.
I problemi di sovra- e sotto-diagnosi di asma in età pediatrica originano spesso dalla somiglianza dei sintomi respiratori in questo gruppi di età. Questi sintomi sono frequentemente aspecifici e spesso riflettono il manifestarsi di infezioni virali a carico del tratto respiratorio. Alcuni di questi possono essere prolungati, con il riscontro di sintomi clinici simili all’asma.
Ricevere una diagnosi corretta di asma è importante nel bambino in quanto una sovra-diagnosi comporta frequentemente un sovra-trattamento con corticosteroidi, con implicazioni sul fronte dei rischi sanitari, il rischio di effetti collaterali evitabili e, in alcuni casi, un ritardo nella determinazione di una diagnosi alternativa corretta.
La sotto-diagnosi di asma comporta lo sviluppo di comorbilità evitabili, scarsa qualità della vita e innalzamento della mortalità in setting caratterizzati da ridotto tenore di vita.
Fino ad oggi, non vi erano linee guida sulla diagnosi dell’asma evidence-based focalizzate sull’età pediatrica. L’approccio finora utilizzato è stato quello di produrre linee guida congiunte sull’asma nell’adulto e in età pediatrica e ciò si è realizzato spesso mediante mera estrapolazione dei dati ottenuti nell’adulto, in assenza di evidenze provenienti da soggetti di età pediatrica.
Non solo: i test impiegati nell’adulto sotto studio per l’asma potrebbero non essere appropriati nel bambini e i migliori cut-off per molti dei test impiegati potrebbero non essere gli stessi nell’adulto e nel bambino.
Di qui la necessità di implementare delle linee guida ad hoc per la diagnosi dell’asma pediatrico.
Le nuove Raccomandazioni, messe a punto da un team internazionale di specialisti europei, si sono proposte l’obiettivo di recensire sistematicamente le evidenze disponibili che suffragano l’impiego dei test comunemente utilizzati in Europa per diagnosticare l’asma pediatrico e di proporre delle raccomandazioni cliniche per la diagnosi di questa condizione nella fascia di età pediatrica compresa tra i 5 e i 16 anni.
Cenni sull’implementazione delle Raccomandazioni
Il documento è stato messo a punto da una Task force apposita dell’European Respiratory Society, composta, tra gli altri, da pediatri, medici di Medicina Generale, ricercatori, pazienti e relative associazioni. Tutti i membri della Task Force avevano avuto esperienza clinica diretta nella diagnosi di asma.
Le domande cliniche più rilevanti sulla diagnosi di asma pediatrico sono state oggetto di discussione interna e, utilizzando la metodologia standard ERS per l’implementazione delle Raccomandazioni alla gestione/trattamento di una determinata condizione, hanno portato a formulare 9 quesiti utilizzando il “format” standardizzato PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcome).
Su tali quesiti è stata condotta la ricerca sistematica di letteratura sui principali database bibliografici biomedici al fine di reperire le evidenze esistenti in rapporto al quesito analizzato.
Definizione dello standard di riferimento
In assenza di una definizione standard universalmente accettata per la diagnosi di asma, spiegano gli estensori del documento, la Task Force ha deciso di accettare all’uopo “una diagnosi di asma posta da un medico” e suffragata da almeno un test di confronto con risultati anomali come standard per mettere a confronto il test di interesse per ciascuno di quesiti PICO messi a punto.
E’ stato scelto questo standard per diversi motivi: una diagnosi posta da un medico e seguita da un’attenta valutazione dell’anamnesi e da esami clinici rappresenta un criterio importante per la diagnosi di asma. Tuttavia, alcuni studi hanno mostrato che una diagnosi di asma basata su questo approccio comporta tassi non trascurabili di diagnosi non appropriate. Pertanto, la diagnosi medica deve essere supportata da almeno un test che presenti valori anomali.
I membri della Task Force hanno convenuto, pertanto, nel considerare i test di confronto seguenti: spirometria, risposta broncodilatatoria, FeNO, test di variabilità del picco di flusso espiratorio a due settimane, test di broncoprovocazione diretti e indiretti.
Elenco delle Raccomandazioni
Lasciando al lettore la disamina completa del documento per le sue valutazioni e i dovuti approfondimenti, proponiamo, qui di seguito, l’elenco delle Raccomandazioni implementate (con relativa forza dell’evidenza GRADE), preceduto dal quesito clinico al quale rispondono e con alcune osservazioni di rilievo per la pratica clinica. Proponiamo, inoltre, l’algoritmo implementato, alla luce delle evidenze disponibili, per la diagnosi di asma in individui di età compresa tra i 5 e 16 anni che riassume quanto dettagliato di seguito.
Quesito PICO 1 – Nei soggetti pediatrici di età compresa tra 5 e 16 anni, bisogna utilizzare la presenza di sibili respiratori, la tosse e le difficoltà di respirazione per diagnosticare l’asma?
Raccomandazioni
• La Task Force si è pronunciata a sfavore della diagnosi di asma basata solo sui sintomi (Raccomandazione forte, qualità dell’evidenza modesta)
Note a margine: 1) Il riscontro frequente di sibili, tosse e difficoltà respiratorie rappresentano sintomi chiave dell’asma. La Task Force considera una storia di sibili frequenti riferita o il loro riscontro all’auscultazione come il sintomo più importante dell’asma; 2) E’ improbabile che I bambini con tosse cronica (di durata superiore alle 4 settimane) come unico sintomo riferibile all’asma siano affetti da quest’ultima condizione; pertanto, bisognerebbe studiare questi pazienti alla luce delle linee guida ERS sulla tosse cronica pediatrica, sottoponendoli ad esami ulteriori per escludere diagnosi differenti.
Quesito PICO 2: Nei soggetti pediatrici di età compresa tra 5 e 16 anni, può essere utilizzato il miglioramento della sintomatologia dopo un trial con un farmaco in grado di prevenirne l’insorgenza per diagnosticare l’asma?
Raccomandazioni
• La Task Force si è pronunciata a sfavore dell’impiego del miglioramento della sintomatologia dopo un trial con un farmaco in grado di prevenirne l’insorgenza per diagnosticare l’asma (Raccomandazione condizionale, in base all’esperienza clinica)
Note a margine: 1) La Task Force non ha trovato evidenze a favore o contro un trial con un farmaco in grado di prevenire l’insorgenza di sintomi per diagnosticare l’asma in questa fascia di popolazione; 2) Nonostante l’assenza di evidenze, sulla sola base dell’esperienza clinica, la Task Force conviene sulla necessità di prendere in considerazione questa opportunità, ma solo in bambini sintomatici con anomalie ai test spirometrici e risposta broncodilatatoria negativa. In tali casi, l’esecuzione dei test in questione dovrebbe essere ripetuta dopo 4-8 settimane
Quesito PICO 3: Nei soggetti pediatrici di età compresa tra 5 e 16 anni, bisogna ricorrere alla spirometria per diagnosticare l’asma?
Raccomandazioni
• La Task Force raccomanda di eseguire la spirometria come parte dell’iter diagnostico dei soggetti pediatrici di età compresa tra 5 e 16 anni con sospetto di asma (Raccomandazione forte, qualità dell’evidenza moderata)
Note a margine: 1) Un rapporto FEV1/FVC< LLN o <80%, oppure un valore di FEV1
Quesito PICO 4: Nei soggetti pediatrici di età compresa tra 5 e 16 anni, bisogna ricorrere al test di risposta brocodilatatoria per diagnosticare l’asma?
Raccomandazioni
• La Task Force raccomanda il test di risposta broncodilatatoria in tutti i bambini con FEV1 < LLN o < 80% predetto e/o un rapporto FEV1/FVC
Note a margine: 1) Considerare un incremento di FEV1 ≥ 12% e/o 200 ml dopo trattamento inalatorio con 400 mcg di un SABA come elemento diagnostico di asma; 2) un test di risposta broncodilatatoria non esclude l’asma; 3) la maggior parte dei membri della Task Force concorda nel prendere in considerazione il test di risposta broncodilatatoria quanto la spirometrial al basale è normale in presenza di storia clinica fortemente indicativa di asma
Quesito PICO 5: Nei soggetti pediatrici di età compresa tra 5 e 16 anni, bisogna ricorrere al test di valutazione della FeNO per diagnosticare l’asma?
Raccomandazioni
• Si raccomanda di misurare la FeNO come parte dell’iter diagnostico da seguire in età pediatrica in presenza di sospetto di asma (Raccomandazione forte, evidenze qualitatativamente modesta)
Note a margine: 1) Un valore di FeNO ≥ 25ppb in un bambino con sintomi asmatici dovrebbe essere considerato un fattore a supporto della diagnosi di asma; 2) Un valore di FeNO < 25ppb non esclude l’asma
Quesito PICO 6: Nei soggetti pediatrici di età compresa tra 5 e 16 anni, bisogna considerare la variabilità del picco di flusso espiratorio per diagnosticare l’asma?
Raccomandazioni
• La Task Force si esprime a sfavore del ricorso a questo test come test oggettivo primario per diagnosticare l’asma pediatrico in questa fascia di età (Raccomandazione condizionale a sfavore, evidenza qualitativamente modesta)
Note a margine: Il test di variabilità del picco di flusso espiratorio andrebbe non considerato come primo test obiettivo da utilizzare; 2) Se si ricorre a questo test, il risultato dovrebbe basarsi su due settimane di misurazione; 3) un cut-off ≥ 12% al test della variabilità del picco di flusso espiratorio dovrebbe considerarsi indicativo di test positivo; 4) Una variabilità del picco di flusso espiratorio <12% non esclude la presenza di asma
Quesito PICO 7: Nei soggetti pediatrici di età compresa tra 5 e 16 anni, vanno considerati i test allergici per diagnosticare l’asma?
Raccomandazioni
• La Task Force si esprime a sfavore dell’impiego dei test di reazione cutanea agli aeroallergeni (skin prick test) come strumento per diagnosticare la presenza di asma (Raccomandazione forte a sfavore, evidenze qualitativamente modeste)
• La Task Force sconsiglia l’impiego dei test per la valutazione delle IgE totali e specifiche nel siero come strumenti per diagnosticare l’asma (Raccomandazione forte a sfavore, evidenze qualitativamente modeste)
Quesito PICO 8: Nei soggetti pediatrici di età compresa tra 5 e 16 anni, vanno utilizzati i test di broncoprovocazione diretta – che includono metacolina e istamina – per diagnosticare l’asma?
Raccomandazioni
- Si raccomanda l’esecuzione di questo test nella fascia di età considerata per porre diagnosi di asma laddove la diagnosi di asma non possa essere confermata con i test obiettivi di prima linea (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente scarse)
Note a margine: 1) Un valore di PC20 pari o inferiore a 8 mg/ml dovrebbe essere considerato indicativo di test positivo; 2) Non sono state documentate evidenze a favore o contro l’esecuzione dei test in questione con istamina nei casi sospetti di asma pediatrico
Quesito PICO 9: Nei soggetti pediatrici di età compresa tra 5 e 16 anni, vanno utilizzati i test di broncoprovocazione indiretta – che includono esercizio fisico e mannitolo – per diagnosticare l’asma?
Raccomandazioni
• La Task Force raccomanda l’esecuzione di un test di broncoprovocazione indiretto mediante ricorso a tapis roulant o cyclette nei casi in cui la diagnosi non può essere confermata con i test obiettivi di prima linea (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente modeste)
Note a margine: 1) Un decremento di FEV1 > 10% rispetto al basale dovrebbe essere indicativo di test positivo; 2) Un test con mannitolo potrebbe essere considerato come un’alternativa ai test basati sull’esercizio fisico. Tuttavia, la limitata disponibilità di quest’ultimo e il fatto che i bambini che sono sottoposti a questo test lo fanno malvolentieri, depongono a sfavore di questo test in favore di altri test di broncoprovocazione.
Bibliografia
Gailland EA et al. European Respiratory Society clinical practice guidelines for the diagnosis of asthma in children aged 5–16 years. European Respiratory Journal 2021; DOI: 10.1183/13993003.04173-2020. Leggi