Insufficienza cardiaca: nelle nuove linee guida europee maggiore importanza per sacubitril/valsartan, ora in prima linea
Nelle nuove Linee Guida ESC 2021, sacubitril/valsartan (ARNI, inibitore della neprilisina/antagonista del recettore dell’angiotensina II) è considerato una delle quattro classi di farmaci da usare come prima linea nei pazienti con insufficienza cardiaca a frazione d’eiezione ridotta (HFrEF). Al farmaco, in particolare, viene data maggiore importanza rispetto alle precedenti LG del 2016.
L’evoluzione degli ARNI rispetto alle LG 2016
Gli ARNI erano già presenti nelle LG per la gestione dell’HF del 2016, ma non con il risalto attuale. L’algoritmo terapeutico prevedeva infatti, nei pazienti con HFrEF sintomatico, l’uso in prima linea di ACE-inibitori e beta-bloccanti (da titolare alla massima dose tollerata).
Nel caso il paziente fosse ancora sintomatico con una LVEF≤35%, si aprivano tre possibilità: l’uso di ivabradina in caso di ritmo sinusale con HR ≥70 bpm; la valutazione per l’impianto di un dispositivo CRT per i pazienti in ritmo sinusale con durata del QRS ≥130 msec; infine, nei pazienti in grado di tollerare gli ACE-inibitori o gli ARB, la sostituzione degli ACE-inibitori con l’ARNI.
Una raccomandazione di classe I, quest’ultima, ma con un impiego di sacubitril/valsartan previsto in terza battuta. (Fig. 1)
Fig. 1 – Linee guida ESC per la gestione dell’HFrEF del 2016.
Molte cose sono cambiate dal 2016 al 2021 e, come detto, il farmaco ha acquisito un rilievo sempre maggiore nel trattamento dell’HF.
• Nel 2019, due Expert Consensus report dell’ACC e dell’ESC hanno rilasciato un aggiornamento focalizzato sull’avvio intraospedaliero della terapia con ARNI; inoltre, in Italia sono stati condotti diversi studi che hanno portato a un “Position paper ANMCO sull’utilizzo della terapia con sacubitril/valsartan nel paziente con scompenso cardiaco”.
• Nel 2020 tre documenti (Spanish consensus report, French consensus report e CaReMe algorithm) hanno espresso una raccomandazione sull’uso preferenziale dell’ARNI rispetto agli ACE-inibitori/ARB nei pazienti ospedalizzati.
• Nel 2021, le Canadian CCS/CHFS raccomandano l’uso dell’ARNI al posto degli ACE-inibitori/ARB; l’ACC ECDP indica sacubitril/valsartan come agente RAAS da preferisi nei pazienti con HFrEF; il Greek expert consensus report rilascia un aggiornamento focalizzato sull’inizio del trattamento con sacubitril/valsartan nei pazienti con HF acuto; infine c’è la nuova posizione delle LG ESC HF 2021.
Che cosa dicono le nuove linee guida ESC
Nell’edizione 2021 delle Linee Guida (LG) dell’European Society of Cardiology (ESC) sulla diagnosi e il trattamento dell’insufficienaz cardiaca (HF), sacubitril/valsartan riveste un ruolo di rilievo, in particolare nell’HF a ridotta frazione di eiezione (HFrEF).
L’algoritmo centrale di trattamento – basato sulla profilazione fenotipica dei pazienti – prevede in prima linea, per tutti i pazienti, al fine di ridurre la mortalità, l’uso più precoce possibile di ACE-inibitori/ARNI, beta-bloccanti, inibitori dei mineralcorticoidi (MRA), inibitori SGLT-2. Le novità, rispetto al 2016, sono dunque costituite dal passaggio in prima linea di sacubitril/valsartan, insieme agli MRA, e all’introduzione degli inibitori SGLT2 in prima linea.
Il ricorso ai diuretici dell’ansa va riservato a pazienti selezionati con ritenzione di liquidi e congestione (Classe I) per ridurre la mortalità e l’ospedalizzazione per HF. (Fig. 2)
Fig. 2 – Attuali linee guida ESC per la gestione dell’HFrEF (2021).
Le nuove LG, in particolare, raccomandano l’uso di sacubitril/valsartan in sostituzione dell’ACE-inibitore in pazienti con HFrEF al fine di ridurre la mortalità e il rischio di ricoveri per HF (Classe I, Livello B). Questo concetto vale per tutti i pazienti, non soltanto quelli ambulatoriali e sintomatici. Nel complesso, sacubitril/valsartan è raccomandato come farmaco di prima linea per tutti i pazienti con HFrEF, inclusi i pazienti naïve agli ACE-inibitori (per es. de novo).
Da sottolineare, infine, che sacubitril/valsartan trova spazio attualmente anche nel trattamento dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione lievemente ridotta (HFmrEF), dopo I diuretici in prima linea, allo scopo di ridurre la mortalità e l’ospedalizzazione per HF.
L’ampia esperienza clinica con il farmaco
Sacubitril/valsartan in pochi anni ha avuto vasta diffusione e vi è un’ampia esperienze clinica con il farmaci, che deriva dagli studi pre- e post-registrativi e dall’uso nella vita reale. Questo fa parte di un preciso impegno dell’azienda produttrice.
«Il nostro obiettivo è reinventare la medicina per i pazienti con insufficienza cardiaca». La casa farmaceutica dichiara di aver «istituito il più grande programma clinico globale nell’area delle malattie da HF in tutto il settore farmaceutico fino ad oggi».
Conosciuto come FortiHFy – viene spiegato – tale programma comprende più di 40 studi clinici progettati per generare una serie di dati aggiuntivi sull’efficacia, la qualità della vita, i risultati riportati dai pazienti e le prove del mondo reale con sacubitril/valsartan, nonché per ampliare la comprensione dello scompenso cardiaco.
FortiHFy include prove su tutto lo spettro dell’insufficienza cardiaca, come PARADIGM-HF, PIONEER-HF, TRANSITION, PROVE-HF, PARAGON-HF e PARAMOUNT. In tutto il mondo, oltre 30.000 pazienti hanno partecipato al programma di studi clinici con sacubitril/valsartan e si stima che più di 3,2 milioni di pazienti siano attualmente in trattamento con questo farmaco.