La NIAMS (Società Nord-americana per la menopausa) ha aggiornato le raccomandazioni per la gestione dell’osteoporosi in donne in post-menopausa
Nella forma sintetica di un “position statement”, la NIAMS (Società Nord-americana per la menopausa) ha aggiornato le raccomandazioni per la gestione dell’osteoporosi in donne in post-menopausa. Nelle intenzioni degli autori del documento, questo nuovo position statement sull’OP si propone l’obiettivo di fornire ai clinici una guida pratica per valutare e gestire le salute ossea delle donne in post-menopausa ed enfatizza l’adozione di un approccio personalizzato, basato su follow-up e rivalutazioni cliniche regolari, nonché sull’adattamento delle scelte in base al mutamento dei bisogni clinici e delle preferenze delle pazienti.
Background relativo all’update delle raccomandazioni
Il position statement in questione è un aggiornamento di un precedente documento analogo della società scientifica nord-americana sull’argomento, datato 2010.
Da allora, si sono affacciati nella pratica clinica nuovi farmaci con sofisticati meccanismi d’azione; si sono accumulate nuove evidenze scientifiche sulla patofisiologia e l’epidemiologia della OP post-menopausale, come pure nuove conoscenze sul ruolo della terapia ormonale nella gestione della salute scheletrica, sull’efficacia e la sicurezza dei vecchi farmaci utilizzati da tempo per l’OP, sul ruolo delle “vacanze terapeutiche” relativo all’impiego di bisfosfonati, e sui nuovi paradigmi relativi all’impiego sequenziale dei farmaci anabolici e dei farmaci anti-rimodellamento osseo.
Per questa versione aggiornata del position statement, NAMS ha messo a punto un panel editoriale di 6 personalità – clinici e ricercatori con esperienza nelle malattie metaboliche dell’osso, allo scopo di passare in rassegna il documento precedente, identificare gli studi chiave e le evidenze scientifiche pubblicate successivamente e raggiungere un consenso sulle raccomandazioni da implementare.
Il panel editoriale ha passato in rassegna gli studi clinici, pubblicati in lingua inglese, relativi alla gestione dell’OP nelle donne in post-menopausa. E’ stata data priorità all’evidenza proveniente dai trial clinici randomizzati a alle metanalisi di questi trial. A questo corpus di evidenze proritario è stata aggiunta l’evidenza proveniente da review sistematiche di letteratura e da studi osservazionali.
Lasciando al lettore la disamina completa del documento per le sue valutazioni e i dovuti approfondimenti, proponiamo di seguito una sintesi delle raccomandazioni in toto e, da ultimo, l’elenco dettagliato delle raccomandazioni implementate relativamente alla terapia farmacologica (valide per la realtà Usa).
Sintesi delle raccomandazioni in base agli argomenti trattati
Con riferimento alla patofisiologia dell’OP post-menopausale, gli estensori del position statement ricordano che la perdita di massa ossea in post-menopausa, legata al deficit di estrogeni tipico di questa fase della vita della donna, rappresenta il fattore principale che contribuisce all’OP.
Tra gli altri fattori di rischio abbiamo l’età avanzata, la genetica, il fumo di sigaretta, la magrezza, la presenza di alcune malattie e l’impiego di alcuni farmaci che nuocciono alla salute ossea.
Una valutazione accurata di questi fattori di rischio consente di individuare le pazienti candidate allo screening per l’OP; inoltre, raccomandare misure di carattere non farmacologico, come l’adozione di un regime alimentare salutare, la pratica di un’attività fisica regolare, astenendosi da un consumo eccessivo di alcol e, totalmente, dalla pratica del fumo, è appropriato per tutte le donne in post-menopausa.
Sono a disposizione gli estrogeni e gli altri farmaci per prevenire la perdita di massa ossea nelle donne a rischio elevato di OP. L’obiettivo primario della terapia per le donne affette da OP e/o con altri fattori di rischio di frattura consiste nel prevenire nuove fratture; questo obiettivo può essere conseguito grazie ad una combinazione di misure non farmacologiche, impiego di farmaci in grado di aumentare densità e robustezza ossea e adozione di misure per prevenire le cadute.
Elenco delle raccomandazioni relative alla terapia farmacologica
– La scelta del trattamento iniziale per l’OP si basa sulla densità minerale ossea attuale e sul rischio di frattura della paziente
– Il Raloxifene rappresenta una opzione per il trattamento della OP postmenopausale nelle donne a basso rischio di frattura di femore, rischio elevato di carcinoma della mammella e rischio ridotto di ictus e di tromboembolia venosa
– I Bisfosfonati (BSF) rappresentano un’opzione di trattamento efficace per ridurre il rischio di frattura nelle donne con OP post-menopausale
o Vanno utilizzati con attenzione nella pazienti con funzione renale significativamente compromessa
o Possono essere temporaneamente sospesi (vacanza terapeutica) solo nelle donne a basso rischio di fratture che non soddisfano più i criteri di terapia nel lungo termine
o Bisogna ripartire con la terapia in presenza di perdita di massa ossea o fratture, oppure quando la paziente soddisfa nuovamente i criteri di terapia
o Nelle pazienti a rischio elevato di frattura nonostante il trattamento per 3-5 anni con BSF, è opportuno continuare il trattamento o passare ad altro farmaco
– Il trattamento con denosumab è appropriato nelle donne con OP in post-menopausa, comprese quelle a rischio elevato di fratture
o Non ci sono limiti di durata della terapia con denosumab
o La somministrazione di denosumab non dovrebbe essere d ritardata o interrotta dopo 7 mesi senza ricorso a terapia successiva per prevenire la perdita di massa ossea e le fratture vertebrali
– Le terapie osteoanaboliche sono da utilizzare con maggiore appropriatezza nelle donne a rischio elevato di frattura, comprese quelle con fratture pregresse (soprattutto recenti), livelli ridotti di densità minerale ossea (T-score< 3) e le donne che vanno incontro a frattura o perdono densità ossea quando sono in trattamento con farmaci anti-rimodellamento osseo.
o Le terapie osteoanaboliche aumentano la massa ossea più rapidamente di quanto facciano i BSF
o La terapia con un farmaco anabolico dovrebbe essere seguita da un agenti anti-riassorbimento osseo per mantenere i guadagni di massa ossea
o Gli incrementi di massa ossea, in particolare a livello del femore, sono maggiori quando il farmaco anabolico è somministrato prima di un farmaco anti-rimodellamento osseo, rispetto alla sequenza opposta
– La densità minerale ossea durante la terapia correla con il rischio di frattura attuale
– Se la risposta al trattamento iniziale non raggiunge la prevenzione della perdita ossea o la riduzione del rischio di frattura, va preso in considerazione un cambiamento della terapia
– In presenza di eventuali eventi avversi legati al farmaco, devono essere messe in atto strategie di gestione appropriate. In caso di AE persistenti, potrebbe essere richiesto lo switch ad altro farmaco
– Occorre identificare le barriere che bloccano l’aderenza alla terapia e incoraggiare l’aderenza al piano terapeutico. Fornire informazioni chiare alle pazienti relativamente al rischio di frattura e agli obiettivi della terapia contro l’’OP potrebbe rappresentare la soluzione migliore per migliorare l’aderenza
– A seconda del trattamento, l’ intervallo appropriato per ripetere l’esame alla densitometria ossea è compreso da uno a 2 anni dopo l’inizio del trattamento o quando va preso in considerazione un cambiamento della terapia
o L’esame densitometrico iniziale e quelli successivi dovrebbero essere effettuati idealmente con lo stesso strumento e utilizzando la stessa procedura. Le interpretazioni delle variazioni densitometriche richiedono attenzione alla qualità
– In presenza di una perdita progressiva di densità minerale ossea durante la terapia, occorre valutare le ragioni alla base della risposta subottimale alla terapia, includendo la scarsa aderenza alla terapia e le condizioni mediche o i farmaci sottostanti
– Anche quando il trattamento aumenta i valori di T-score al di sopra di -2,5 deviazioni standard, la paziente deve avere ancora diagnosi e rischio di OP
– Si raccomanda di indirizzare le pazienti a specialisti del metabolismo osseo soprattutto nelle donne con valori di T-score molto bassi e risposta non adeguata al trattamento, incluso il declino progressivo di densità minerale ossea o l’incidenza di fratture, o la presenza di fattori aggiuntivi (insufficienza renale, iperparatiroidismo), che necessitano di una gestione speciale.
Bibliografia
AAVV. Management of osteoporosis in postmenopausal women: the 2021 position statement of The North American Menopause Society. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 28, No. 9, pp. 973-997.