Sarcoidosi: presentate, nel corso del recente Congresso dell’ERS, le Raccomandazioni della società scientifica europea e internazionale sul trattamento
Sono state presentate, nel corso del recente Congresso dell’ERS, le Raccomandazioni della società scientifica europea e internazionale sul trattamento della sarcoidosi, una condizione clinica multi-sistema che, quasi sempre, si caratterizza per un coinvolgimento polmonare.
Le nuove 12 Raccomandazioni, messe a punto da un team internazionale di specialisti europei e Usa, con la collaborazione attiva di membri appartenenti alle Associazioni pazienti di tre dei paesi coinvolti (Germania, Italia e Usa), hanno fatto il punto sui diversi trattamenti disponibili per il trattamento di questa condizione, cercando, in ragione della diversa natura della malattia, di focalizzarsi sulle decisioni di trattamento basate su una valutazione del coinvolgimento d’organo, sul rischio di morbilità significative e sull’impatto di queste comorbilità sulla QoL della malattia e sulla terapia.
Cenni sulla sarcoidosi e obiettivi delle Raccomandazioni
La sarcoidosi è una patologia infiammatoria cronica di natura sconosciuta che si manifesta con la formazione di granulomi non necrotizzanti e non caseosi in diversi tessuti. Quasi sempre a carico del polmone, la sarcoidosi è una malattia rara con una frequenza di 5-45 casi su 100.000 individui nella popolazione adulta di età compresa tra 25 e 45 anni.
Le ragioni principali per trattare la sarcoidosi sono fondamentalmente due: 1) ridurre la morbilità e la mortalità; 2) migliorare la qualità della vita. L’indicazione al trattamento varia in relazione al tipo di manifestazione causa di sintomi – polmoni, cuore, encefalo, cute o altre manifestazioni.
Mentre i glucocorticoidi (GC) restano l’opzione di prima scelta per il trattamento iniziale della malattia sintomatica, il loro uso prolungato è associato a tossicità significativa.
Oggi, però, vi sono delle alternative terapeutiche in grado di ridurre l’impiego dei GC; di qui la necessità di aggiornare le Raccomandazioni di trattamento.
Cenni sulle modalità di implementazione
Le precedenti Raccomandazioni per la diagnosi e la gestione della sarcoidosi erano state sviluppate nel 1999 grazie al lavoro congiunto di ERS e di WASOG (the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous disease (WASOG).
Per le nuove Raccomandazioni sulla terapia, l’ERS ha messo su una Task Force apposita, costituita da clinic, esperti in metodologica clinica e pazienti con esperienza nella sarcoidosi.
La Task Force ha così sviluppato delle Raccomandazioni basate sulla metodologia standardizzata GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations), sviluppando 8 quesiti PICO (Patients, Intervention, Comparison, Outcomes).
Le domande PICO includevano il trattamento della malattia nelle sue diverse manifestazioni (polmonare, cutanea, cardiaca e neurologica, come pure relativamente alla fatigue).
La risposta a questi quesiti è stata oggetto di valutazione e distillazione delle evidenze disponibili da analisi sistematiche della letteratura e la classificazione delle stesse in forti e condizionali per la messa a punto delle successive Raccomandazioni evidence-based.
In aggiunta alle Raccomandazioni, la Task Force ha fornito informazioni su come utilizzare trattamenti alternativi, quando ci erano evidenze insufficienti per supportare una Raccomandazione.
Elenco delle Raccomandazioni di trattamento
Lasciando al lettore la disamina completa del documento per le sue valutazioni e i dovuti approfondimenti, proponiamo, qui di seguito, l’elenco delle Raccomandazioni implementate (con relativa forza dell’evidenza GRADE), preceduto dal quesito PICO al quale rispondono.
Quesito PICO 1 – Nei pazienti con sarcoidosi polmonare, bisogna utilizzare i GC vs. farmaci immunosoppressori?
Raccomandazione
• Nei pazienti non trattati affetti da sarcoidosi a prevalente coinvolgimento polmonare, ritenuti a rischio di evento letale successivo o di disabilità permanente da malattia, si raccomanda l’introduzione del trattamento con GC per migliorare e/o preservare la FVC e la QoL (Raccomandazione forte, evidenze qualitativamente scarse)
Quesito PICO 2 – Nei pazienti con sarcoidosi polmonare, bisogna aggiungere un trattamento con un farmaco immunosoppressore o rimanere solo in trattamento con GC?
Raccomandazioni
• Nei pazienti con sarcoidosi polmonare, ritenuti a rischio di evento letale successivo o di disabilità permanente da malattia e che, pur essendo stati trattati con GC, presentano malattia o effetti collaterali inaccettabili a seguito del loro impiego, si suggerisce l’aggiunta di MTX per migliorare e/o preservare la FVC e la QoL (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
• Nei pazienti con sarcoidosi polmonare, ritenuti a rischio di evento letale successivo o di disabilità permanente da malattia e che, pur essendo stati trattati con GC o farmaci immunosoppressori, presentano malattia, si suggerisce l’aggiunta di infliximab per migliorare e/o preservare la FVC e la QoL (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente scarse)
Quesito PICO 3 – Nei pazienti con sarcoidosi cutanea, bisogna utilizzare i GC vs. farmaci immunosoppressori?
Raccomandazione
• Per I pazienti con sarcoidosi cutanea e lesioni della cute cosmeticamente importanti, tali da non poter essere controllate da trattamento locale, si suggerisce l’impiego di GC per os per ridurre le lesioni cutanee (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
Quesito PICO 4 – Nei pazienti con sarcoidosi cutanea, bisogna aggiungere un trattamento con un farmaco immunosoppressore quando il trattamento con un GC si è rivelato inefficace?
Raccomandazione
• Nei pazienti con sarcoidosi cutanea che sono stati trattati con GC e/o altri farmaci immunosoppressori e, ciò nonostante, presentano ancora malattia cutanea attiva cosmeticamente importante, si suggerisce l’aggiunta di infliximab rispetto alla mancata aggiunta di trattamenti aggiuntivi per ridurre le lesioni della pelle (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente scarse)
Quesito PICO 5 – Nei pazienti con sarcoidosi cardiaca clinicamente rilevante, bisogna utilizzare i GC con/senza altri farmaci immunosoppressori vs. assenza di immunosoppressione?
Raccomandazione
• Nei pazienti con evidenza di anomalie funzionali cardiache, quali l’arresto cardiaco, le aritmie o la cardiomiopatia, raccomandiamo l’impiego di GC (con o senza altri farmaci immunosoppressori) (Raccomandazione forte, evidenze qualitativamente molto scarse)
Quesito PICO 6 – Nei pazienti con neurosarcoidosi, ricorrere ai farmaci immunosoppressori vs. il loro mancato impiego è corretto?
Raccomandazioni
• Nei pazienti con neurosarcoidosi clinicamente significativa, si raccomanda il trattamento con GC (Raccomandazione forte, evidenze qualitativamente molto scarse)
• Nei pazienti con neurosarcoidosi che sono stati trattati con GC, si suggerisce l’aggiunta di MTX (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
• Nei pazienti con neurosarcoidosi trattati con GC e un agente di seconda linea (MTX, azatioprina, mofetil micofenolato) e con malattia nonostante il trattamento, si suggerisce l’aggiunta di infliximab (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
Quesito PICO 7 – Nei pazienti con fatigue associata a sarcoidosi, bisogna utilizzare i farmaci immunosoppressori, neurostimolanti, o ricorrere all’esercizio fisico e ad altri trattamenti anziché non fare nulla?
Raccomandazioni
• Nei pazienti con fatigue associata a sarcoidosi, si suggerisce un programma di riabilitazione polmonare e/o l’inizio di un programma di training per la forza muscolare inspiratoria, della durata di 6-12 settimane, per migliorare la fatigue (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
• Nei pazienti con sarcoidosi e fatigue associata non legata all’attività di malattia, e dopo considerazione ad intraprendere un programma di esercizi o di riabilitazione, si suggerisce l’impiego di d-metilfenidato o armodafinil per 8 settimane al fine di testarne l’efficacia sulla fatigue e la tolleranza allo sforzo (Raccomandazione condizionale, evidenze qualitativamente molto scarse)
Quesito PICO 8 – Nei pazienti con sarcoidosi associata a neuropatia delle piccole fibre, è corretto utilizzare immunosoppressori o immunoglobuline endovena, anziché non fare nulla?
Non sono state implementate raccomandazioni al riguardo per l’assenza di evidenze scientifiche sufficienti.
Bibliografia
Baugham RP et al. ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. Eur Respir J 2021; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.04079-2020).
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https://doi.org/10.1183/13993003.04079-2020