Diagnosi e terapia delle valvulopatie: nuove linee guida dell’ESC e della European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
Intervento precoce nella malattia valvolare asintomatica grave, raccomandazioni sulla scelta in base all’età fra impianto transcatetere della valvola aortica (TAVI) e sostituzione chirurgica della valvola aortica (SAVR) e una particolare raccomandazione all’utilizzo della riparazione transcatetere edge-to-edge (TEER) per il rigurgito mitralico secondario: questi sono alcuni dei principali cambiamenti nelle nuove linee guida per la cardiopatia valvolare (VHD) presentate al Congresso 2021 della European Society of Cardiology (ESC). Il documento congiunto dell’ESC e della European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), pone anche una rinnovata enfasi sulla collaborazione del team cardiologico e sulla valutazione centrata sul paziente.
Epidemiologia in crescita
Si stima che il 13% delle persone di età pari o superiore a 75 anni nei paesi ad alto reddito abbia una VHD. La prevalenza aumenta notevolmente dopo i 65 anni. I pazienti con VHD lieve o moderata e alcuni pazienti con VHD grave possono non presentare sintomi e non essere consapevoli della loro malattia. La VHD grave porta al deterioramento della funzione cardiaca, che può causare dispnea, dolore toracico, palpitazioni e svenimento. Ciò può richiedere l’ospedalizzazione e l’intervento e può essere causa di morte. “Troppo spesso la VHD non viene rilevata e le linee guida sottolineano l’importanza dell’esame clinico come primo passo nella diagnosi”, ha affermato il presidente della task force dell’ESC, il professor Alec Vahanian dell’Università di Parigi, in Francia. “La valutazione non invasiva utilizzando prima l’ecocardiografia e altre tecniche di imaging cardiaco quando necessario, è essenziale per valutare la gravità e la cateterizzazione dovrebbe essere utilizzata solo quando l’imaging non è conclusivo”.
Sia Vahanian sia il presidente dell’EACTS, Friedhelm Beyersdorf, (Ospedale universitario di Friburgo, Germania), hanno sottolineato che queste sono le prime linee guida a porre una particolare enfasi sul coinvolgimento dei pazienti nel processo decisionale, affidando ai centri specializzati nelle valvulopatie la responsabilità delle decisioni di cura.
Considerati gli avanzamenti nelle tecniche di imaging e i progressi procedurali necessari per ottenere i migliori risultati – e la formazione che questi comportano – non è più appropriato per i medici di riferimento inviare i pazienti direttamente al loro chirurgo o cardiologo preferito, sottolineano le linee guida. “Abbiamo avuto un notevole ampliamento di strumenti diagnostici e terapeutici per questi pazienti”, ha affermato Beyersdorf. “Pertanto, nelle linee guida sottolineiamo la necessità di centri multidisciplinari sulle valvulopatie. E’ un aspetto molto importante perché fino a poco tempo i cardiochirurghi si consideravano specialisti in valvole, ma in realtà ciò non è più vero”.
Argomenti delle nuove linee guida
Le nuove linee guida, che aggiornano e in alcuni casi superano la precedente versione del 2017, si concentrano sulla VHD acquisita, sono orientate alla gestione e non trattano l’endocardite, la malattia valvolare congenita (inclusa la malattia della valvola polmonare) o le raccomandazioni relative alla cardiologia sportiva e all’esercizio fisico in pazienti con malattie cardiovascolari, poiché sono state pubblicate dall’ESC linee guida separate su questi temi.
Un aspetto centrale è la valutazione del paziente per diagnosticare, quantificare e determinare il meccanismo fisiopatologico della VHD, nonché le sue conseguenze. Sono fondamentali una valutazione precisa dell’anamnesi e dello stato sintomatico del paziente e un adeguato esame obiettivo, in particolare l’auscultazione e la ricerca di segni di scompenso cardiaco. Dopo un’adeguata valutazione clinica, l’ecocardiografia è la tecnica chiave utilizzata per confermare la diagnosi di VHD, nonché per valutarne l’eziologia, i meccanismi, la funzione, la gravità e la prognosi. Gli indici di allargamento e funzione del ventricolo sinistro (LV) sono forti fattori prognostici.
Altre metodiche non invasive per valutare la gravità della valvulopatia sono rappresentate dallo stress test, dalla risonanza magnetica cardiaca, dalla Tac cardiaca, dalla cinefluoroscopia, dal dosaggio di biomarker come il peptide natriuretico di tipo B (BNP). E’possibile dovere ricorrere anche a metodiche invasive come l’angiografia coronarica nel sospetto di coronaropatia o la cateterizzazione cardiaca per la determinazione del grado di rigurgito e della performance ventricolare.
Le nuove linee guida ESC/EACTS suddividono per tipo di patologia le valutazioni diagnostiche e la scelta degli approcci più appropriati, tenendo in considerazione le caratteristiche del paziente. Di seguito riportiamo le principali raccomandazioni elaborate dalla task force in merito a rigurgito aortico, stenosi aortica, rigurgito mitralico e stenosi mitralica. Un’ampia enfasi sull’intervento precoce nella stenosi aortica, nell’insufficienza aortica e nell’insufficienza mitralica è uno dei messaggi più importanti dell’aggiornamento del 2021.
Rigurgito aortico
Il rigurgito aortico può essere causato da una malattia primaria delle cuspidi della valvola aortica e/o da anomalie della radice aortica e della geometria dell’aorta ascendente. La degenerazione delle cuspidi costituisce la causa più comune nei paesi ad alto reddito, rappresentando circa i due terzi dell’eziologia sottostante del rigurgito aortico. Le raccomandazioni variano in funzione della gravità e del coinvolgimento delle diverse strutture anatomiche (vedi tabella 1).
Tabella 1. Raccomandazioni sulle indicazioni per la chirurgia in (A) insufficienza aortica grave e (B) radice aortica o aneurisma dell’aorta ascendente tubulare (indipendentemente dalla gravità del rigurgito aortico)
| Indicazioni per la chirurgia | Classe di raccomandazione | Livello di evidenza |
| A – Rigurgito aortico grave | ||
| La chirurgia è raccomandata nei pazienti sintomatici indipendentemente dalla funzione ventricolare sinistra | I | B |
| La chirurgia è raccomandata nei pazienti asintomatici con LVEF >50 mm o LVEF >25 mm/m2 BSA (in pazienti con corporatura piccola) o LVEF a riposo ≤50%.1 | I | B |
| La chirurgia può essere presa in considerazione nei pazienti asintomatici con LVEF >20 mm/m2 di superficie corporea (soprattutto in pazienti con corporatura ridotta) o LVEF a riposo ≤ 55%, se l’intervento chirurgico è a basso rischio. | IIb | C |
| La chirurgia è raccomandata nei pazienti sintomatici e asintomatici con grave rigurgito aortico sottoposti a CABG o chirurgia dell’aorta ascendente o di un’altra valvola. | I | C |
| La riparazione della valvola aortica può essere presa in considerazione in pazienti selezionati presso centri esperti quando sono attesi risultati duraturi. | IIb | C |
| B – Radice aortica o aneurisma dell’aorta ascendente tubulare (indipendentemente dalla gravità del rigurgito aortico) | ||
| La sostituzione della radice aortica con risparmio di valvola è raccomandata nei pazienti giovani con dilatazione della radice aortica, se eseguita in centri esperti e si prevedono risultati duraturi | I | B |
| La chirurgia dell’aorta ascendente è raccomandata nei pazienti con sindrome di Marfan che hanno una malattia della radice aortica con un diametro aortico ascendente massimo ≥ 50 mm. | I | C |
| La chirurgia dell’aorta ascendente deve essere presa in considerazione nei pazienti che hanno una malattia della radice aortica con diametro aortico ascendente massimo: • ≥55 mm in tutti i pazienti. • ≥45 mm in presenza di sindrome di Marfan e ulteriori fattori di rischiod o pazienti con una mutazione TGFBR1 o TGFBR2 e • ≥50 mm in presenza di valvola bicuspide con fattori di rischio aggiuntivi o coartazione. |
IIa | C |
| Quando l’intervento chirurgico è principalmente indicato per la valvola aortica, deve essere presa in considerazione la sostituzione della radice aortica o dell’aorta tubolare ascendente quando ≥ 45 mm. | IIa | C |
| BSA = superficie corporea; CABG = bypass aortocoronarico; CCT= tomografia computerizzata cardiaca, CMR = risonanza magnetica cardiaca; ECG = elettrocardiogramma; LV = ventricolo sinistro/ventricolare sinistro; LVEF = eiezione ventricolare sinistra, LVESD = diametro telesistolico ventricolare sinistro. | ||
Stenosi aortica
La stenosi aortica è la lesione valvolare primaria più comune che richiede. chirurgia o intervento transcatetere in Europa e Nord America. La sua prevalenza sta aumentando rapidamente come conseguenza dell’invecchiamento della popolazione.
Un’intera sezione delle linee guida è dedicata alle modalità di intervento nei pazienti con stenosi aortica. L’età gioca un ruolo da protagonista e la maggior parte sono raccomandazioni di classe I.
Nei pazienti di età inferiore a 75 anni a basso rischio di intervento chirurgico o non idonei alla TAVI transfemorale, si raccomanda SAVR. Tuttavia, nei pazienti di età pari o superiore a 75 anni o ad alto rischio di intervento chirurgico, si raccomanda la TAVI. Per tutti i restanti pazienti, SAVR o TAVI sono raccomandati “in base alle caratteristiche cliniche, anatomiche e procedurali individuali”. La scelta delle procedure deve essere discussa da un team cardiologico e condivisa con il paziente.
La chirurgia è ora una raccomandazione di classe I per i pazienti asintomatici con diametro telesistolico ventricolare sinistro (LVESD) > 50 mm o diametro telesistolico ventricolare sinistro (LVESD) > 25 mm/m2 di area di superficie corporea (BSA) cioè una piccola dimensione corporea o eiezione ventricolare sinistra (LVEF) a riposo ≤ 50%. Per la prima volta, “può essere presa in considerazione” in pazienti asintomatici con LVEF > 20 mm/m2 BSA o LVEF a riposo ≤ 55%, purché l’intervento sia ritenuto a basso rischio ( classe IIb).
Per i pazienti con stenosi aortica grave e chiara evidenza di disfunzione sistolica ventricolare sinistra di altra natura, un intervento “dovrebbe essere considerato” – una nuova raccomandazione di classe IIa. E mentre la SAVR è stata raccomandata in passato per i pazienti con stenosi aortica grave e asintomatica e una frazione di eiezione normale che soddisfano criteri specifici, questa raccomandazione ora specifica che un “intervento dovrebbe essere preso in considerazione”, lasciando aperta la porta al trattamento percutaneo. Nella tabella 2 sono sintetizzate le raccomandazioni delle nuove linee guida.
Tabella 2. Raccomandazioni sulle indicazioni all’intervento nella stenosi aortica sintomatica (A), asintomatica (B) e modalità di intervento raccomandata (C)
| A Stenosi aortica sintomatica | Classe di raccomandazione | Livello di evidenza |
| L’intervento è raccomandato nei pazienti sintomatici con stenosi aortica grave ad alto gradiente [gradiente medio ≥ 40 mmHg, velocità di picco ≥4,0 m/s e area valvolare ≤ 1,0 cm2 (o <_0,6 cm2/ m2 )] | I | B |
| L’intervento è raccomandato nei pazienti sintomatici con grave stenosi aortica a basso flusso (SVi ≤ 35 ml/m2), a basso gradiente (<40 mmHg) con frazione di eiezione ridotta (<50%) ed evidenza di riserva di flusso (contrattile). | I | B |
| L’intervento deve essere preso in considerazione nei pazienti sintomatici con stenosi aortica a basso flusso e basso gradiente (<40 mmHg) con frazione di eiezione normale dopo un’attenta conferma della gravità della stenosi | IIa | C |
| l’intervento deve essere preso in considerazione nei pazienti sintomatici con stenosi aortica grave a basso flusso e basso gradiente e ridotta frazione di eiezione senza riserva di flusso (contrattile), in particolare quando il punteggio del calcio alla CCT conferma una stenosi aortica grave. | IIa | C |
| L’intervento non è raccomandato nei pazienti con gravi comorbilità quando è improbabile che l’intervento migliori la qualità della vita o prolunghi la sopravvivenza >1 anno. | III | C |
| B Pazienti asintomatici con stenosi aortica grave | Classe di raccomandazione | Livello di evidenza |
| L’intervento è consigliato nei pazienti asintomatici con grave stenosi aortica e disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (FEVS <50%) senza un’altra causa. |
I | B |
| L’intervento è raccomandato nei pazienti asintomatici con grave stenosi aortica e sintomi dimostrabili al test da sforzo. | I | C |
| L’intervento deve essere preso in considerazione nei pazienti asintomatici con grave stenosi aortica e disfunzione sistolica ventricolare sinistra (FEVS <55%) senza altra causa | IIa | B |
| L’intervento deve essere preso in considerazione nei pazienti asintomatici con grave stenosi aortica e un calo sostenuto della PA (>20 mmHg) durante il test da sforzo. | IIa | C |
| L’intervento deve essere preso in considerazione in pazienti asintomatici con FEVS >55% e un normale test da sforzo se il rischio procedurale è basso ed è presente uno dei seguenti parametri: • Stenosi aortica molto grave (gradiente medio ≥ 60 mmHg o Vmax >5 m/s). • Grave calcificazione della valvola (valutata idealmente mediante CCT) e progressione del Vmax ≥0,3 m/s/anno. • Livelli di BNP marcatamente elevati (>3x del range normale corretto per età e sesso) confermati da misurazioni ripetute e senza altra spiegazione. |
IIa | B |
| C Modalità di intervento | Classe di raccomandazione | Livello di evidenza |
| Gli interventi sulla valvola aortica devono essere eseguiti in centri valvolari cardiaci con esperienza e dati sugli esiti, che hanno programmi di cardiologia interventistica e cardiochirurgica attivi in loco e un approccio collaborativo strutturato dell’Heart Team. | I | C |
| La scelta tra intervento chirurgico e transcatetere deve basarsi su un’attenta valutazione dei fattori clinici, anatomici e procedurali da parte dell’Heart Team, soppesando i rischi ei benefici di ogni approccio per il singolo paziente. La raccomandazione dell’Heart Team deve essere discussa con il paziente che può quindi fare una scelta informata sul trattamento. | I | C |
| SAVR è raccomandata nei pazienti più giovani a basso rischio di intervento chirurgico (<75 anni e STS-PROM/EuroSCORE II <4%) o nei pazienti operabili e non idonei alla TAVI transfemorale | I | B |
| TAVI è raccomandato nei pazienti più anziani (≥75 anni), o in quelli ad alto rischio (STS-PROM/EuroSCORE II >8%) o non idonei alla chirurgia | I | A |
| SAVR o TAVI sono consigliati per i restanti pazienti in base a clinica individuale, caratteristiche anatomiche e procedurali |
I | B |
| La TAVI non transfemorale può essere presa in considerazione nei pazienti non operabili e non idonei alla TAVI transfemorale. | IIb | C |
| La valvotomia aortica con palloncino può essere considerata come un ponte verso SAVR o TAVI in pazienti emodinamicamente instabili e (se fattibile) in quelli con stenosi aortica grave che richiedono NCS urgente ad alto rischio | IIb | C |
BNP = peptide natriuretico di tipo B; PA = pressione sanguigna; CABG = bypass aortocoronarico; CCT=tomografia computerizzata cardiaca; EuroSCORE=Sistema Europeo per la Valutazione del Rischio Operativo Cardiaco; LV = ventricolo sinistro/ventricolare sinistro; FEVS = frazione di eiezione ventricolare sinistra; NCS = chirurgia non cardiaca; SAVR = sostituzione chirurgica della valvola; STS-PROM = Society of Thoracic Surgeons rischio previsto di mortalità aortica; SVi = indice di gittata sistolica; TAVI = impianto di valvola aortica transcatetere; Vmax = velocità transvalvolare di picco.
Rigurgito mitralico
Il rigurgito mitralico è la seconda VHD più frequente in Europa. Il meccanismo sottostante (primario o secondario) determina l’approccio terapeutico.
Questa condizione ha ricevuto diverse raccomandazioni nuove o rafforzate, tenendo conto di diversi studi recenti.
La chirurgia rimane una raccomandazione di classe I per il rigurgito mitralico primario grave, ma i parametri del ventricolo sinistro sono stati ampliati (vedi tabella 3).
Tabella 3. Raccomandazioni sulle indicazioni per l’intervento nel rigurgito mitralico primario grave
| Raccomandazioni | Classe di raccomandazione | Livello di evidenza |
| La riparazione della valvola mitrale è la tecnica chirurgica raccomandata quando si prevede che i risultati siano duraturi. | I | B |
| La chirurgia è raccomandata nei pazienti sintomatici operabili e non ad alto rischio |
I | B |
| La chirurgia è raccomandata nei pazienti asintomatici con disfunzione ventricolare sinistra (LVESD ≥ 40 mm e/o LVEF <_60%) | I | B |
| La chirurgia deve essere considerata nei pazienti asintomatici con funzione ventricolare sinistra conservata (LVESD <40 mm e LVEF >60%) e AF secondaria a insufficienza mitralica o ipertensione polmonarec (SPAP a riposo >50 mmHg) | IIa | B |
| La riparazione chirurgica della valvola mitrale deve essere presa in considerazione nei pazienti asintomatici a basso rischio con FEVS > 60%, LVEF <40 mm e significativa dilatazione LA (indice di volume ≥ 60 ml/m2 o diametro ≥ 55 mm) quando eseguita in un centro specializzato ed è probabile una riparazione duratura. | IIa | B |
| La TEER può essere presa in considerazione nei pazienti sintomatici che soddisfano i criteri ecocardiografici di eleggibilità, sono giudicati inoperabili o ad alto rischio chirurgico dall’Heart Team e per i quali la procedura non è considerata inutile | IIb | B |
| AF = fibrillazione atriale; LA = atrio sinistro/atrio sinistro; LV = ventricolo sinistro/ventricolare sinistro; FEVS = frazione di eiezione ventricolare sinistra; LVESD = diametro telesistolico ventricolare sinistro; SPAP = pressione arteriosa polmonare sistolica; TEER: riparazione transcatetere edge-to-edge | ||
Per il rigurgito mitralico secondario, tuttavia, una nuova indicazione di classe I specifica che la chirurgia o l’intervento valvolare può essere raccomandato solo quando i pazienti rimangono sintomatici nonostante la terapia medica diretta dalle linee guida, inclusa la terapia di resincronizzazione cardiaca se giustificata, e che la decisione di procedere deve essere presa dal team cardiologico. Per i pazienti che hanno concomitante malattia coronarica e rigurgito mitralico funzionale grave, ritenuti non idonei alla chirurgia, sia PCI sia, se necessario, TAVI è stata emessa una nuova raccomandazione di classe IIa.
Nei pazienti senza coronaropatia, la TEER passa da una raccomandazione di classe IIb alla classe IIa in pazienti selezionati, sintomatici, non chirurgici. Come nelle nuove linee guida per l’insufficienza cardiaca, la scelta della formulazione lascia molto all’interpretazione del team cardiologico: “TEER dovrebbe essere considerato in pazienti sintomatici selezionati, non eleggibili alla chirurgia e che soddisfano i criteri che suggeriscono una maggiore possibilità di rispondere alla terapia” (vedi tabella 4).
Tabella 4. Raccomandazioni sulle indicazioni per l’intervento sulla valvola mitrale nel rigurgito mitralico secondario (SMR) grave cronico
| Raccomandazioni | Classe di raccomandazione | Livello di evidenza |
| La chirurgia/intervento valvolare è raccomandata solo nei pazienti con SMR grave che rimangono sintomatici nonostante la GDMT (inclusa la CRT se indicata) e deve essere decisa da un Heart Team strutturato | I | B |
| Pazienti con concomitante coronaropatia o altra malattia cardiaca che richieda trattamento | ||
| La chirurgia valvolare è raccomandata nei pazienti sottoposti a CABG o altri interventi di cardiochirurgia | I | B |
| Nei pazienti sintomatici, giudicati non idonei per l’intervento chirurgico dall’Heart Team sulla base delle loro caratteristiche individuali, deve essere considerata la PCI (e/o TAVI) eventualmente seguita da TEER (in caso di SMR grave persistente). | IIa | C |
| Pazienti senza concomitante coronaropatia o altra malattia cardiaca che richieda trattamento | ||
| La TEER dovrebbe essere considerata in pazienti sintomatici selezionati, non eleggibili per la chirurgia e che soddisfano i criteri di maggiore possibilità di risposta al trattamento | IIa | B |
| La chirurgia valvolare può essere presa in considerazione nei pazienti sintomatici giudicati appropriati per l’intervento chirurgico dall’Heart Team. | IIb | C |
| Nei pazienti sintomatici ad alto rischio non idonei per l’intervento chirurgico e che non soddisfano i criteri di maggiore possibilità di risposta alla TEER, l’Heart Team può prendere in considerazione in casi selezionati una procedura TEER o un’altra terapia transcatetere se applicabile, dopo un’attenta valutazione per il dispositivo di assistenza ventricolare o trapianto di cuore. | IIb | C |
2D = bidimensionale; CABG = bypass aortocoronarico;; CRT = terapia di resincronizzazione cardiaca; EROA = area dell’orifizio di rigurgito effettivo; GDMT= terapia medica diretta dalle linee guida; FEVS = frazione di eiezione ventricolare sinistra; SMR = rigurgito mitralico secondario; PCI = intervento coronarico percutaneo; SMR = rigurgito mitralico secondario; TAVI = impianto di valvola aortica transcatetere; TEER: riparazione transcatetere edge-to-edge.
Stenosi mitralica
L’eziologia della stenosi mitralica è principalmente reumatica o degenerativa. La febbre reumatica è la causa più comune di stenosi mitralica nel mondo. La sua prevalenza è notevolmente diminuita nei paesi industrializzati, ma rimane un problema sanitario significativo nei paesi in via di sviluppo e colpisce i giovani pazienti. Gli interventi suggeriti variano in base alle caratteristiche dei pazienti (vedi tabella 5).
Tabella 5. Raccomandazioni sulle indicazioni per la commissurotomia mitralica percutanea e la chirurgia della valvola mitrale nelle stenosi mitraliche clinicamente significative (moderate o gravi) (area della valvola ≤ 1,5 cm2)
| Raccomandazioni | Classe di evidenza | Livello di evidenza |
| La PMC è raccomandata nei pazienti sintomatici senza caratteristiche sfavorevoli per la procedura | I | B |
| La PMC è raccomandata in tutti i pazienti sintomatici con una controindicazione o un alto rischio di intervento chirurgico. | I | C |
| La chirurgia della valvola mitrale è raccomandata nei pazienti sintomatici che non sono idonei alla PMC in assenza di futilità. | I | C |
| La PMC dovrebbe essere considerata come trattamento iniziale in pazienti sintomatici con anatomia subottimale ma senza caratteristiche cliniche sfavorevoli per la PMC | IIa | C |
| La PMC dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti asintomatici senza caratteristiche cliniche e anatomiche sfavorevolic per la PMC e: • alto rischio tromboembolico (storia di embolia sistemica, contrasto spontaneo denso nel LA, AF di nuova insorgenza o parossistica) e/o • alto rischio di scompenso emodinamico (pressione polmonare sistolica >50 mmHg a riposo, necessità di NCS maggiore, desiderio di gravidanza). |
IIa | C |
AF = fibrillazione atriale; LA = atrio sinistro/atrio sinistro; MVA = area della valvola mitrale; NCS = chirurgia non cardiaca; PMC = commissurotomia mitralica percutanea.
Il ruolo dei farmaci antitrombotici
Gli antitrombotici nel periodo postoperatorio ottengono una serie di nuove raccomandazioni nell’aggiornamento 2021 delle linee guida ESC/EACTS, quasi tutti di classe I. Queste includono la preferenza di un anticoagulante orale (NOAC) non antagonista della vitamina K rispetto a un antagonista della vitamina K nella prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale (FA) che accompagna stenosi aortica, insufficienza aortica o insufficienza mitralica; nell’impiego di una gamma di valvole chirurgiche; e nei pazienti trattati con TAVI che hanno altre indicazioni per l’anticoagulazione orale. I NOAC non sono raccomandati per i pazienti con FA che hanno anche stenosi mitralica da moderata a grave, o per i pazienti con valvola cardiaca meccanica.
L’anticoagulazione deve essere presa in considerazione (classe IIB) nei pazienti con bioprotesi valvolare che sviluppano ispessimento e ridotto movimento dei lembi che porta a gradienti elevati, almeno fino alla risoluzione.
Un’altra aggiunta nelle linee guida riguarda l’occlusione dell’auricola atriale sinistra nei pazienti già sottoposti a chirurgia valvolare. L’intervento dovrebbe essere considerato per ridurre il rischio tromboembolico nei pazienti con FA e un punteggio CHA2DS2-VASc ≥ 2.
Fonte:
Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2021);00:1-72. doi:10.1093/eurheartj/ehab395 Link