L’ecosostenibilità dei device inalatori piace ai pazienti. La maggiore attenzione all’ambiente, inoltre, non pregiudica il controllo di malattia
Le terapie inalatorie rappresentato il caposaldo per la terapia dell’asma e della Bpco, ma sono purtroppo associate a livelli ridotti di aderenza alla terapia. Tra i fattori che maggiormente ostacolano la compliance alla terapia inalatoria vi sono la complessità del regime terapeutico (frequenza delle somministrazioni, numero di farmaci) e la difficoltà nell’uso dell’inalatore, sia per il timore di eventi avversi che per la sottostima della patologia (1).
Si stima che una cattiva compliance alle terapie prescritte (non solo in ambito respiratorio) sia causa di quasi 200.000 decessi prematuri annui, considerando solo il continente europeo.
Le problematiche legate all’impiego dei device per la terapia inalatoria sono ritenute molto importanti in quanto anche la terapia più efficace può essere inficiata da una non corretta tecnica di inalazione o dall’impiego di erogatori multipli, fattore che, soprattutto nei pazienti in età più avanzata, può generare confusione e portare ad un incremento degli errori di impiego.
I device principali per la veicolazione della terapia inalatoria nella Bpco e nell’asma, sono sostanzialmente di due tipi: gli inalatori di aerosol dosati e pressurizzati (pMDI) e gli inalatori di polvere secca (DPI).
Razionale d’implementazione dei device: non solo ottimizzazione del delivery, compliance e costi
Ellipta è un inalatore di polveri (DPI= Dry Powder Inhaler) che ha il vantaggio di non richiedere né l’erogazione manuale della dose, né il ricorso a propellente per il suo funzionamento. L’aerosolizzazione del farmaco è resa possibile dallo sforzo inspiratorio dell’utilizzatore.
Per utilizzare questo DPI (come qualsiasi altro DPI), i pazienti devono essere in grado di applicare una inspirazione sufficiente per consentire l’erogazione della dose dall’inalatore e di disperdere la formulazione in polvere al fine di creare una massa sufficiente di particelle all’interno del range di particelle respirabili (FPD, dose di particolato fine= normalmente si considera come massa d particelle di diametro <5 μm).
L’implementazione di questo device e i vantaggi in termini di miglioramento del delivery dei farmaci impiegati nella terapia inalatoria e, quindi, di miglioramento della compliance alla terapia e dell’ottimizzazione dei costi, è stata oggetto di diverse comunicazioni scientifiche nell’ambito delle precedenti edizioni del Congresso ERS.
Nello specifico, l’aderenza terapeutica e la continuità terapeutica è favorita dalla facilità d’uso di questo device (basso rischio di errori d’impiego, anche critici, riduzione del numero di erogatori da utilizzare nella terapia inalatoria, un fattore che può indurre confusione nei pazienti utilizzatori di questa modalità terapeutica) (fig.1) (2-3). L’efficienza
dello strumento di erogazione della terapia inalatoria, invece, è favorita dai valori relativamente bassi di resistenza interna, che consento l’erogazione completa (o prossima al 100%) della dose con questo device anche nei pazienti gravi con bassa capacità ventilatoria (4).
Finora, però, non si era discusso anche dell’impatto derivante dall’impiego di questi erogatori dal punto di vista dell’ambiente.
Le presentazioni di questa edizione del Congresso della società scientifica europea e internazionale hanno cercato di affrontare questo aspetto, focalizzandosi sull’ecocompatibilità dei device utilizzati nella terapia inalatoria. Dal Congresso è emerso, peraltro, che la maggiore ecocompatibilità di alcuni device inalatori, come Ellipta, si traduce anche in un miglioramento del controllo di malattia.
Farmaci inalatori e riscaldamento globale: dagli spray (MDI) agli erogatori di polvere secca
Fino ai primi anni ’90 del secolo scorso, gli inalatori di aerosol dosati pressurizzati (pMDI) contenenti clorofluorocarburi (CFC) come propellente hanno rappresentato il device di utilizzo più comune per la terapia inalatoria dell’asma e della Bpco (5).
Nel 1987, il Protocollo di Montreal sulla Sostanze responsabili dell’assottigliamento dello strato di ozono nell’atmosfera comprendeva la messa la messa al bando dei CFC, sollecitando la messa a punto di nuovi sistemi per la veicolazione della terapia inalatoria per l’asma e la Bpco (5). Di qui la nascita degli inalatori a polvere secca (DPI), degli MDI senza CFC, che utilizzano idrofluorocarburi (HFC) come propellente, e gli inalatori misti (5).
A differenza dei CFC, gli HFC non sono sostanze depletanti l’ozono atmosferico ma sono pur sempre gas serra che hanno un impatto elevato sul processo di riscaldamento globale del nostro pianeta. Questa osservazione ha portato gli stati a rivedere, alla luce degli obiettivi di contenimento dei processi di riscaldamento globale del Paese, le proprie posizioni sul corretto impiego di questi dispositivi in un’ottica non solo di salute ma anche eco-sostenibile.
Il caso inglese
Come ha ricordato la dr.ssa Anna Murphy in una comunicazione congressuale dal titolo “Selecting the appropriate device for personalised management of asthma and COPD”, il sistema sanitario pubblico inglese (NHS), tra i suoi piani implementati nel lungo termine, prevede di ridurre le emissioni di carbonio del 51% nel 2025 (6).
In particolare, sul fronte della prescrizione d’impiego di inalatori, il documento si spinge oltre, sulla base di stime UK che quantificano nello 0,14% il contributo fornito dai pMDI all’emissione totale di CO2. Di qui l’indicazione alla riformulazione di alcuni pMDI a utilizzare propellenti a basso contenuto di carbonio. Inoltre, dato che i DPI non hanno bisogno di propellente per essere utilizzati, si suggerisce il loro impiego in alternativa ai pMDI per ridurre le emissioni di CO2 (7-8).
Questa posizione è stata ribadita dalla British Thoracic Society che, in un position statement dello scorso anno, ricordando come gli spray nel Regno Unito siano ancora molto usati e costituiscano il 3,5% del totale delle emissioni di CO2, raccomanda, in prima battuta, l’uso di device a bassa emissione di CO2 e in secondo luogo, l’impiego d’ora in poi dei DPI come opzione di delivery della terapia inalatoria di prima scelta (indipendentemente dallo specifico dispositivo brevettato disponibile) (9).
I dati a favore dell’ecosostenibilità del device Ellipta
Ellipta non contiene un propellente. Per questo motivo la “carbon footprint” (una misura che esprime in CO2 equivalente il totale delle emissioni di gas ad effetto serra associate direttamente o indirettamente ad un prodotto, un’organizzazione o un servizio) rispetto alle altre tipologie di inalatori contenenti propellente (o HFC). In particolare, uno studio del 2019 pubblicato su BMJ ha mostrato che la “carbon footprint”, per dose, degli MDI è 25 volte più elevata rispetto a quanto osservato con i DPI (fig.2) (10).
L’ecosostenibilità dei device inalatori piace ai pazienti
Nel corso di una comunicazione pre-congressuale del dr. Renwick dal titolo “The sustainability agenda and inhaled therapy: what do patients want. ”, sono stati presentati i risultati di uno survey online condotta su 12.145 pazienti con asma, finalizzata a saggiare la loro conoscenza sulle problematiche legate all’impiego di device MDI, in termini di “carbon footprint”, nonchè a valutare l’eventuale loro apprezzamento della scelta di passare a device alternativi maggiormente ecosostenibili (11).
I risultati sono stati interessanti: quasi il 65% del campione di pazienti intervistato ha ammesso di non essere consapevole dei problemi di impatto ambientale derivanti dall’impiego di un device MDI. Il 60% dei pazienti ha espresso parere favorevole ad effettuare uno switch del proprio device in uso a favore di un altro più ecosostenibile, mentre l’85% si è detto a favore dell’incoraggiamento a fare tale scelta, a condizione che lo switch abbia un impatto minimo sulle pratiche di autogestione esistenti e si connoti per la maggior facilità d’impiego del device alternativo.
La maggiore ecosostenibilità dei device non pregiudica il controllo di malattia
Un’analisi post-hoc del “Salford Lung Study in Asthma” presentata al Congresso ha voluto verificare se, nell’erogazione di una terapia di mantenimento, il passaggio dall’utilizzo di un device MDI ad un device DPI (Ellipta), avesse un impatto sia sulle emissioni di gas serra (“carbon footprint”), sia sul controllo dell’asma (12).
Disegno dello studio
Il “Salford Lung Study” in Asthma è uno studio in aperto, della durata di 12 mesi, nel corso del quale pazienti asmatici adulti in terapia di mantenimento stanrdard erano stati randomizzati a trattamento con fluticasone furoato/vilanterolo (FF/VI) via DPI (Ellipta) o a continuare la terapia standard.
In questa specifica analisi post-hoc sono stati analizzati i dati relativi ad un sottogruppo di pazienti, sottoposto a terapia di controllo mediante device pMDI prima dello screening e della randomizzazione a FF/VI via DPI o a continuazione della terapia standard (n= 2.236/4.233; 53%). Di questi, 1.081 erano stati randomizzati a trattamento con FF/VI e 1.155 alla terapia standard. I gruppi inclusi in questa analisi del trattamento ad un anno si basavano sulla terapia al momento della randomizzazione (switch/no switch).
Sono stati calcolati i livelli annuali di emissione di CO2 (kg) per il numero totale di inalatori utilizzati per la terapia di mantenimento e quella di soccorso, sulla base di dati già pubblicati (tab). I livelli di emissione sono stati poi corretti in base al tempo di trattamento.
Da ultimo, è stato valutato anche il controllo dell’asma in base al test apposito ACT (Asthma Control Test) al basale e dopo 12, 24, 40 e 52 settimane di trattamento. Si è fatto ricorso, infine, a modelli di regressione logistica per valutazione la proporzione di pazienti responder in base al test ACT (punteggio composito basato su un punteggio ACT totale ≥ 20 e/o un incremento di questo punteggio, rispetto al basale, pari o superiore a 3).
Risultati principali
Dall’analisi dei dati è emerso che il passaggio da un terapia di mantenimento con pMDI a una di mantenimento con DPI, nella real life, ha più che dimezzato la “carbon footprint” annuale per paziente senza perdere il controllo dell’asma (fig.3)
Entrambi i gruppi, inoltre, hanno mostrato miglioramenti del controllo dell’asma, soprattutto in quelli che iniziavano un trattamento con FF/VI via DPI (fig.4).
Nel complesso, i risultati di questa analisi indicano che lo switch da un pMDI a un DPI rappresenta un’opzione accettabile e utile per la maggior parte dei pazienti dei pazienti asmatici trattati nella pratica clinica reale.
Bibliografia
1) Mäkelä MJ et al. Adherence to inhaled therapies, health outcomes and costs in patients with asthma and COPD. Respir Med. 2013 Oct;107(10):1481-90. doi: 10.1016/j.rmed.2013.04.005. Epub 2013 May 3. PMID: 23643487.
2) van der Palen J et al. A randomised open-label cross-over study of inhaler errors, preference and time to achieve correct inhaler use in patients with COPD or asthma: comparison of ELLIPTA with other inhaler devices. NPJ Prim Care Respir Med. 2016 Nov 24;26:16079. doi: 10.1038/npjpcrm.2016.79. Erratum in: NPJ Prim Care Respir Med. 2017 Mar 23;27:17001.
3) https://goldcopd.org/
4) Grant AC et al. The ELLIPTA® Dry Powder Inhaler: Design, Functionality, In Vitro Dosing Performance and Critical Task Compliance by Patients and Caregivers. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2015 Dec;28(6):474-85. doi: 10.1089/jamp.2015.1223. Epub 2015 Sep 15. Erratum in: J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2016 Apr;29(2):218.
5) Janson C et al. Carbon footprint impact of the choice of inhalers for asthma and COPD. Thorax 2020;75:82–84.
6) Murphy A. Selecting the appropriate device for personalised management of asthma and COPD. ERS 2021; Oral Presentation ID4136
7) https://www.longtermplan.nhs.uk/
8) https://www.england.nhs.uk/greenernhs/wp-content/uploads/sites/51/2020/10/delivering-a-net-zero-national-health-service.pdf
9) https://publications.parliament.uk/pa/cm201719/cmselect/cmenvaud/469/469.pdf
10) van Hove M, Leng G. A more sustainable NHS. BMJ. 2019 Aug 2;366:l4930. doi: 10.1136/bmj.l4930. PMID: 31375505.
11) Renwick C et al. The sustainability agenda and inhaled therapy: what do patients want. ERS 2021; Oral Presentation, PA3399
12) Woodcock A et al. Change from MDI to DPI in asthma: effects on climate emissions and disease control. ERS 2021; E-poster