Epifisiolisi dell’anca, Toniolo (SITOP): “Malattia poco diffusa, ma più frequente tra quelle che colpiscono l’anca in età adolescenziale”
“L’epifisiolisi dell’anca è una malattia relativamente rara (riguarda lo 0,1% di tutti i ricoveri nei reparti di Ortopedia) ma, al contempo, è probabilmente la patologia più frequente fra quelle che colpiscono l’anca in età adolescenziale”. Lo spiega Renato Maria Toniolo, responsabile dell’Unità operativa di Traumatologia dell’ospedale pediatrico Bambino Gesù di Roma e Vicepresidente della Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica (SITOP), al 23esimo Congresso nazionale.
L’epifisiolisi dell’anca al Congresso SITOP
Una giornata è stata interamente dedicata all’epifisiolisi dell’anca perché, spiega lo specialista, “l’epifisiolisi rimane un argomento estremamente importante pur essendo un tema già noto, è stata infatti descritta già alcuni secoli fa e da decenni si approfondiscono i suoi aspetti specifici”. “Per gli ortopedici- spiega Toniolo- per confrontare le esperienze dei diversi Centri di eccellenza di ortopedia pediatrica italiani e cercare di stabilire, pur nelle differenze locali, una modalità di approccio che possa essere condivisa e ritenuta, al momento, la migliore per le varie forme di epifisiolisi. Per i pediatri, perché da alcuni anni il Congresso Nazionale della SITOP vede fra i partecipanti un nutrito numero di pediatri con i quali condividiamo la cura di questi piccoli pazienti”.
Una giornata è stata interamente dedicata all’epifisiolisi dell’anca perché, spiega lo specialista, “l’epifisiolisi rimane un argomento estremamente importante pur essendo un tema già noto, è stata infatti descritta già alcuni secoli fa e da decenni si approfondiscono i suoi aspetti specifici”. “Per gli ortopedici- spiega Toniolo- per confrontare le esperienze dei diversi Centri di eccellenza di ortopedia pediatrica italiani e cercare di stabilire, pur nelle differenze locali, una modalità di approccio che possa essere condivisa e ritenuta, al momento, la migliore per le varie forme di epifisiolisi. Per i pediatri, perché da alcuni anni il Congresso Nazionale della SITOP vede fra i partecipanti un nutrito numero di pediatri con i quali condividiamo la cura di questi piccoli pazienti”.
Il Congresso ha rappresentato, dunque, un’occasione per diffondere “la cultura di una diagnosi precoce e dei mezzi per ottenerla, così come ci si confronta su quali sono i pazienti da inviare all’osservazione ed alla terapia dei chirurghi ortopedici infantili. Il quadro clinico d’esordio può infatti essere estremamente disparato- ricorda l’ortopedico- da forme acute e iper-acute a forme molto più subdole: spesso coxalgie aspecifiche (dolore all’articolazione dell’anca), ma talvolta anche gonalgie (dolore riferito alla faccia mediale del ginocchio e del terzo distale della coscia)”. Data la varietà dei sintomi con cui l’epifisiolisi può manifestarsi, la diagnosi iniziale può essere difficile, ma “solo una diagnosi precoce e una terapia corretta riducono, anche senza riuscire mai ad azzerarle, le possibili complicazioni e gli esiti, spesso gravemente invalidanti per questi pazienti”.
Cos’è l’epifisiolisi dell’anca
“L’epifisiolisi- spiega il responsabile della Traumatologia del Bambino Gesù- è un’osteocondrodistrofia del nucleo di accrescimento della cartilagine epifisaria del femore, caratterizzata dal distacco e dallo scivolamento della cartilagine stessa. Questo significa che l’epifisi, la testa del femore, scivola generalmente verso il basso e perde i normali rapporti di continuità con il collo del femore, creando una deformità cervicocefalica (coxa vara). L’eziopatogenesi resta sconosciuta- prosegue il Vicepresidente SITOP- nonostante gli studi effettuati nel corso di diversi decenni. Esistono delle condizioni predisponenti- aggiunge- quali il rapido sviluppo somatico, l’età, colpisce infatti più frequentemente i pazienti tra i 9-16 anni, ipotetici disturbi metabolici o endocrini, il sesso, con una leggera prevalenza per quello maschile (58%). L’esordio è, di solito, monolaterale. Tuttavia, fino al 40% dei pazienti, in particolare quelli più giovani, può presentare una patologia simmetrica anche sul lato opposto, con un intervallo di tempo nella comparsa dei sintomi che di solito non supera i 18 mesi”.
Quali trattamenti per l’epifisiolisi dell’anca?
Sul fronte della terapia, spiega Toniolo, “in letteratura c’è poco consenso riguardo a quello che dovrebbe essere il trattamento migliore. Questo è dovuto sicuramente alle differenze di presentazione iniziale della patologia, ma anche a differenti valutazioni e ad un’ampia varietà di soluzioni chirurgiche proponibili. Lo scopo del trattamento- precisa l’esperto- è quello di ripristinare l’anatomia dell’estremità prossimale del femore con una funzionalità quanto più normale possibile dell’articolazione dell’anca. Le varie tecniche chirurgiche possono essere sinteticamente suddivise in tre gruppi. Il primo gruppo, probabilmente quello più diffuso, è stato proposto e viene mantenuto solo nelle forme meno gravi, le pre-epifisiolisi e quelle con scivolamento lieve o moderato. Si tratta di tecniche di fissazione in situ che non possono correggere la deformità, ma stabilizzano la situazione al momento in cui viene operata l’anca del paziente. Al secondo gruppo appartengono le osteotomie correttive o di centrazione, che agiscono a distanza dalla sede della patologia, per evitare rischi vascolari, ma non possono correggere la deformità dove questa è stata determinata. Tali trattamenti- aggiunge il Vicepresidente SITOP- hanno lo scopo di migliorare il rapporto anatomico fra la testa del femore e l’acetabolo, evitando alterazioni meccaniche che producono, anche in pazienti giovani, impingement e una rapida evoluzione in artrosi, con tutto quello che comporta in termini di dolore e limitazione funzionale. Il terzo gruppo, infine, è quello al momento meno diffuso, perché tecnicamente più complesso, che richiede una lunga formazione per gli ortopedici e una tecnica chirurgica assolutamente precisa nel rispetto soprattutto dell’anatomia vascolare. Si tratta di una modifica di una procedura più antica, ma che pone un’attenzione particolare all’anatomia vascolare e corregge lo scivolamento, anche di notevole entità, stabilizzando in posizione anatomica l’epifisi. I risultati pubblicati in letteratura sono buoni, anche se non scevri di complicazioni e alcuni Centri italiani sono in grado di praticare questi interventi, quando indicati”.
Sul fronte della terapia, spiega Toniolo, “in letteratura c’è poco consenso riguardo a quello che dovrebbe essere il trattamento migliore. Questo è dovuto sicuramente alle differenze di presentazione iniziale della patologia, ma anche a differenti valutazioni e ad un’ampia varietà di soluzioni chirurgiche proponibili. Lo scopo del trattamento- precisa l’esperto- è quello di ripristinare l’anatomia dell’estremità prossimale del femore con una funzionalità quanto più normale possibile dell’articolazione dell’anca. Le varie tecniche chirurgiche possono essere sinteticamente suddivise in tre gruppi. Il primo gruppo, probabilmente quello più diffuso, è stato proposto e viene mantenuto solo nelle forme meno gravi, le pre-epifisiolisi e quelle con scivolamento lieve o moderato. Si tratta di tecniche di fissazione in situ che non possono correggere la deformità, ma stabilizzano la situazione al momento in cui viene operata l’anca del paziente. Al secondo gruppo appartengono le osteotomie correttive o di centrazione, che agiscono a distanza dalla sede della patologia, per evitare rischi vascolari, ma non possono correggere la deformità dove questa è stata determinata. Tali trattamenti- aggiunge il Vicepresidente SITOP- hanno lo scopo di migliorare il rapporto anatomico fra la testa del femore e l’acetabolo, evitando alterazioni meccaniche che producono, anche in pazienti giovani, impingement e una rapida evoluzione in artrosi, con tutto quello che comporta in termini di dolore e limitazione funzionale. Il terzo gruppo, infine, è quello al momento meno diffuso, perché tecnicamente più complesso, che richiede una lunga formazione per gli ortopedici e una tecnica chirurgica assolutamente precisa nel rispetto soprattutto dell’anatomia vascolare. Si tratta di una modifica di una procedura più antica, ma che pone un’attenzione particolare all’anatomia vascolare e corregge lo scivolamento, anche di notevole entità, stabilizzando in posizione anatomica l’epifisi. I risultati pubblicati in letteratura sono buoni, anche se non scevri di complicazioni e alcuni Centri italiani sono in grado di praticare questi interventi, quando indicati”.
Il trattamento dell’epifisiolisi dell’anca presso l’Ospedale pediatrico Bambino Gesù
Da responsabile dell’Unità operativa di Traumatologia dell’ospedale pediatrico capitolino, Toniolo illustra quindi la tecnica utilizzata per il trattamento delle forme meno gravi di questa patologia nei giovani pazienti. “Presso il nostro Centro, da anni, viene utilizzata una vite modificata che permette la stabilizzazione dello scivolamento. La costruzione della vite presenta la particolarità di avere poche spire: queste vanno posizionate oltre la cartilagine di accrescimento prossimale del femore, all’interno del nucleo ossificato, fissandolo. La cartilagine di accrescimento resta quindi a contatto con la parte liscia della vite. La misura in lunghezza della vite è superiore a quella tra il centro del nucleo di accrescimento e la superficie corticale del femore, sporgendo per alcuni centimetri, che vengono calcolati in base all’età del paziente, al suo grado di sviluppo puberale e di conseguenza alla sua età ossea e alla potenzialità di crescita ulteriore. Ciò permette da una parte la sicura stabilizzazione dell’epifisi rispetto alla metafisi, prevenendo ulteriori scivolamenti; dall’altra, sempre che il processo patologico non abbia danneggiato troppo la cartilagine di accrescimento, una ulteriore crescita del collo del femore. Questo porta, l’abbiamo osservato in moltissimi casi clinici- aggiunge Toniolo- al rimodellamento del profilo del collo del femore riuscendo a ripristinare, in alcuni casi, un aspetto radiografico pressoché normale. La tecnica è mini-invasiva, la vite viene infatti inserita con strumentario apposito per via percutanea, con un’incisione cutanea di non più di un paio di centimetri, sotto controllo radioscopico, ed è, di conseguenza, atraumatica, permettendo una mobilizzazione precoce ed in casi selezionati un carico, seppur parziale, già nei primi giorni dopo l’intervento”, conclude.
Da responsabile dell’Unità operativa di Traumatologia dell’ospedale pediatrico capitolino, Toniolo illustra quindi la tecnica utilizzata per il trattamento delle forme meno gravi di questa patologia nei giovani pazienti. “Presso il nostro Centro, da anni, viene utilizzata una vite modificata che permette la stabilizzazione dello scivolamento. La costruzione della vite presenta la particolarità di avere poche spire: queste vanno posizionate oltre la cartilagine di accrescimento prossimale del femore, all’interno del nucleo ossificato, fissandolo. La cartilagine di accrescimento resta quindi a contatto con la parte liscia della vite. La misura in lunghezza della vite è superiore a quella tra il centro del nucleo di accrescimento e la superficie corticale del femore, sporgendo per alcuni centimetri, che vengono calcolati in base all’età del paziente, al suo grado di sviluppo puberale e di conseguenza alla sua età ossea e alla potenzialità di crescita ulteriore. Ciò permette da una parte la sicura stabilizzazione dell’epifisi rispetto alla metafisi, prevenendo ulteriori scivolamenti; dall’altra, sempre che il processo patologico non abbia danneggiato troppo la cartilagine di accrescimento, una ulteriore crescita del collo del femore. Questo porta, l’abbiamo osservato in moltissimi casi clinici- aggiunge Toniolo- al rimodellamento del profilo del collo del femore riuscendo a ripristinare, in alcuni casi, un aspetto radiografico pressoché normale. La tecnica è mini-invasiva, la vite viene infatti inserita con strumentario apposito per via percutanea, con un’incisione cutanea di non più di un paio di centimetri, sotto controllo radioscopico, ed è, di conseguenza, atraumatica, permettendo una mobilizzazione precoce ed in casi selezionati un carico, seppur parziale, già nei primi giorni dopo l’intervento”, conclude.