La dialisi peritoneale domiciliare è efficace e sicura. Inoltre, permette una vita più semplice e libera, oltre ad avere costi inferiori
Sono quasi 50mila in Italia i pazienti in dialisi che non possono fare a meno del trattamento. Nella stragrande maggioranza dei casi le persone trascorrono 4 ore, un giorno sì e uno no, in un centro per l’emodialisi. C’è però un’alternativa. La dialisi peritoneale (PD) domiciliare: efficace, sicura e che permette una vita più semplice e libera, oltre ad avere costi inferiori. In caso di insufficienza renale terminale dovrebbe essere data come prima opzione terapeutica da considerare nel trattamento renale sostitutivo, la “PD FIRST” (dall’inglese Dialisi Peritoneale come prima opzione), ma invece è ancora molto sottoutilizzata.
Il convegno
Di questi temi si è parlato al XX Convegno del Gruppo di Progetto di Dialisi Peritoneale della Società Italiana di Nefrologia.
Un’occasione per confrontarsi e approfondire i diversi aspetti della PD. In particolare, nel corso del “Simposio PD FIRST e ottimizzazione dell’out come clinico anche alla luce dell’emergenza Covid” promosso da Baxter Italia, si è fatto il punto sulla situazione nazionale e regionale della PD, ed ancora una volta è stata evidenziata l’importanza della gestione da remoto dei pazienti, di come migliora la prescrizione dialitica, l’aderenza terapeutica e la qualità di vita dei pazienti.
I maggiori esponenti del Gruppo di Progetto di Dialisi Peritoneale della SIN sostengono con forza la dialisi peritoneale “PD First” come sicura, efficace e in grado di generare un risparmio per il Ssn. Inoltre, ne sottolineano la sicurezza per i pazienti e gli operatori sanitari durante la pandemia.
La malattia renale cronica
La malattia renale cronica (MRC) è una delle malattie croniche più diffuse. Colpisce il 10% della popolazione mondiale, ed in Italia la prevalenza è di circa il 6-7% degli adulti. Molto spesso i sintomi vengono per lo più ignorati o sottovalutati, ricorrendo al nefrologo, quando la funzione renale si è ridotta fino al punto da richiedere un trattamento sostitutivo, che può essere la dialisi, emodialisi o dialisi peritoneale, oppure il trapianto.
Oggi in Italia sono circa 42.000 i pazienti in emodialisi, 4.500 in dialisi peritoneale e oltre 27.000 le persone che hanno avuto un trapianto di rene.
| Malattia renale cronica: fattori di rischio Le persone che corrono maggiori rischi di insufficienza renale cronica sono: i diabetici, gli ipertesi, i malati di cuore, gli obesi, e anche chi ha un’ipercolesterolemia e i fumatori. E anche chi ha una storia familiare di MRC è maggiormente soggetto. I reni sono deputati all’eliminazione delle scorie tossiche attraverso l’urina, alla regolazione della pressione del sangue, al bilancio degli elettroliti quali sodio, potassio, calcio, fosforo e liquidi, all’attivazione della vitamina D e alla produzione di diversi ormoni, tra cui l’eritropoietina che agisce sulla produzione dei globuli rossi del sangue. Fattori di rischio per la Malattia renale cronica sono: il diabete, l’ipertensione arteriosa, l’obesità. |
L’emodialisi
Viene chiamata anche extracorporea in quanto comporta la totale estrazione del sangue dal paziente, il suo filtraggio attraverso una membrano esterna artificiale e la rinfusione nel sistema circolatorio. Nella stragrande maggioranza dei casi l’emodialisi viene effettuata in ospedale o in centri specializzati, 3 volte alla settimana e il ciclo dura circa 4 ore. Solo un numero estremante ridotto di persone è in grado di allestire questo sistema a casa propria ed il motivo, facilmente intuibile, è dovuto sia alla complessità della procedura sia ai relativi costi.
Il dover sottoporsi alle sedute in un centro specializzato che magari è lontano da casa ha un impatto importante sulla qualità della vita delle persone. Per i pazienti è necessario modulare le attività quotidiane di lavoro e di studio, seguire un regime alimentare ed anche pensare di andare in vacanza non è una cosa semplice.
La dialisi peritoneale
La dialisi peritoneale, denominata anche intracorporea, viene effettuata dal paziente a casa, da solo o con l’aiuto di un caregiver. Prima di iniziare è necessario sottoporre la persona ad un semplice intervento chirurgico, generalmente in anestesia locale, per l’impianto del catetere permanente in silicone che permette il passaggio del liquido di dialisi dall’addome all’esterno e viceversa.
Il liquido di dialisi è contenuto in sacche di plastica morbida, trasparente e di volume variabile da 2 a 5 litri, a seconda della dialisi e delle necessità del paziente. «La dialisi peritoneale offre indubbi vantaggi sia per il per Sistema sanitario nazionale sia per il paziente – spiega il Dottor Roberto Russo, Nefrologo Azienda Ospedale Policlinico di Bari e Presidente del Gruppo di Studio Società Italiana di nefrologia sulla dialisi peritoneale -. A cominciare dai costi che sono nettamente più bassi rispetto all’emodialisi. Infatti, per trattare 100 pazienti sono necessari 4 o 5 infermieri mentre per trattare 100 pazienti in emodialisi ne servono circa 30, 35. Un risparmio notevole. Inoltre, per le persone il livello di qualità di vita è molto superiore. Non c’è paragone tra farla a casa propria rispetto all’ospedale. – E continua l’esperto – In Italia la dialisi peritoneale è sottoutilizzata, anche se ha costi inferiore e riesce a garantire una vita migliore ai pazienti. La dialisi peritoneale dovrebbe essere utilizzata come prima opzione di trattamento dell’uremia terminale, e cioè “PD FIRST”».
Dialisi peritoneale: CAPD e APD
Sono due i tipi di dialisi peritoneale: CAPD, è la dialisi peritoneale ambulatoriale continua e manuale mentre la APD è la dialisi peritoneale automatizzata. Prima di iniziare la dialisi peritoneale, CAPD o APD, la persona viene adeguatamente formata con un vero e proprio training, teorico e pratico, presso il centro di riferimento per poter essere in grado svolgere autonomamente la procedura in tutta sicurezza.
CAPD
È eseguita manualmente dal paziente. La persona introduce, attraverso il catetere fisso posizionato sull’addome, il liquido di dialisi nel peritoneo che rimanendo alcune ore rimuove dal sangue le tossine uremiche. «Lo scambio elettrolitico avviene tramite l’impiego di soluzioni di dialisi prevalentemente di glucosio e di sostanze glucosio free introdotte nell’addome dove avvengono gli scambi depurativi – chiarisce la Dottoressa Silvia D’Alonzo, Nefrologa, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS Università del Sacro Cuore, Roma –». Per lo “scambio dialitico” (cambio sacca) vengono utilizzate le sacche contenenti il liquido dialisi, è presente un solo collegamento tra il catetere ed il sistema CAPD a due sacche “Twin bag”, che consente prima di scaricare la soluzione presente nell’addome e poi di caricare la soluzione fresca.
Ogni scambio dura circa 30 minuti ed è solitamente effettuato ogni 6 ore: al risveglio, all’ora di pranzo, nel tardo pomeriggio e prima di andare a letto. In questo modo la dialisi ha una durata di 24 ore, 7 giorni su sette.
APD
La dialisi peritoneale automatizzata prevede l’utilizzo di una macchina APD cycler per lo scambio dialitico che avviene in un’unica seduta durante la notte, mentre la persona dorme tranquillamente.
Il paziente si connette al cycler, collocato sul comodino, prima di andare a dormire e la dialisi viene gestita automaticamente. La macchina esegue una serie di scambi dialitici, normalmente da sei a otto in base alle esigenze cliniche e di depurazione. Generalmente una dialisi notturna dura tra le otto e le dieci ore e poi la persona è libera fino alla sera successiva. «Questo tipo di dialisi è molto comodo e viene scelto dalle persone che hanno bisogno di avere la giornata libera per poter lavorare e occuparsi della famiglia – spiega il Dottor Roberto Russo -. Rispetto all’emodialisi effettuata in ospedale è meno efficacie ed è per questo che è necessario farla tutti i giorni. Ma è anche una delle sue virtù, infatti, il rene funziona 24 ore su 24, tutti i giorni della settimana. Fare un trattamento quotidiano consente di avere un’efficacia pari a quella dell’emodialisi».
Il peritoneo, un filtro naturale
Nella dialisi peritoneale per depurare il sangue si utilizza il peritoneo per le sue caratteristiche anatomiche e funzionali. Infatti, funziona come un “filtro” naturale che avvolge l’intestino e ricopre gran parte degli organi contenuti nell’addome, si piega su sé stesso e va a rivestire internamente la parete addominale.
In questo modo, all’interno dell’addome si forma la cavità peritoneale dentro cui viene introdotto il liquido di dialisi ed è qui che si realizza lo scambio depurativo. «Il peritoneo è una membrana altamente vascolarizzata e quindi il sangue contenuto all’interno dei capillari che rivestono il peritoneo può scambiare con la soluzione di dialisi proprio utilizzando il peritoneo come membrana filtrante – chiarisce la Dottoressa Silvia D’Alonzo–. È una dialisi più ad equilibrio e fisiologica rispetto a quella che viene fatta con una dialisi extra corporea». Il sistema è costituito da due componenti: il sangue e il liquido di dialisi che viene introdotto nella cavità peritoneale. Il liquido di dialisi contiene tre elementi: un agente osmotico, il glucosio; un agente tampone, il bicarbonato; per ripristinare l’equilibrio idro-elettrolitico sodio, calcio e potassio.
Il monitoraggio da remoto
Grazie al sistema di monitoraggio “HomeChoice Claria con Sharesource” è possibile essere sempre da remoto più vicino ai pazienti che effettuano la dialisi domiciliare automatizzata, APD. Questo consente agli operatori sanitari di visualizzare, in modo chiaro, sicuro ed in tempo reale, i dati che sono raccolti automaticamente.
Gli operatori sanitari hanno la possibilità di monitorare l’esito della terapia quotidianamente e, in caso di necessità, di modificarla da remoto così da migliorare la somministrazione terapeutica, adattandola alle condizioni cliniche del paziente. «L’avvento della teledialisi ha modificato in meglio il sistema – spiega la Dottoressa Silvia D’Alonzo -. Il centro invia al paziente la prescrizione dialitica e fatta la dialisi i risultati tornano al centro via Cloud. Questo fa sì che il team medico-infermieristico possa controllare in real-time il trattamento che viene effettuato a casa. – E continua l’esperta – La diagnosi peritoneale è accettata molto bene dai pazienti in quanto non vengono sradicati dal loro quotidiano. Spesso si tratta di pazienti pediatrici e questo consente a bambini e ragazzi di non modificare le loro abitudini scolastiche. E per quanto riguarda gli adulti permette di lavorare tranquillamente e questo si traduce, dal punto di vista economico, in un numero inferiore di assenze dall’attività lavorativa».
I vantaggi della teledialisi sono molti anche per il medico «Per gli specialisti significa poter gestire più pazienti contemporaneamente e di intervenire in tempo reale – chiarisce la Dottoressa Silvia D’Alonzo – Mentre prima questo veniva fatto nel corso della visita mensile ed a volte si rischiava di arrivare troppo tardi».
La dialisi peritoneale e l’innovazione tecnologica permettono di ottenere una miglior qualità di vita del paziente e dei familiari, una più efficiente gestione della terapia per il medico e una miglior allocazione delle risorse per il Ssn.
I vantaggi
La dialisi peritoneale ha numerosi vantaggi sia da un punto di vista clinico sia da un punto di vista relazionale e di qualità della vita delle persone che riescono ad essere autonome e poter lavorare e studiare senza doversi assentare tre giorni alla settimana per la seduta di emodialisi. Possono anche decidere di andare in vacanza senza dover preoccuparsi di trovare un centro vicino. «Per quanto riguarda il paziente i vantaggi sono numerosi – spiega il Dottor Roberto Russo – Questo trattamento consente di mantenere la funzione renale residua che è molto importante per il paziente. Significa continuare a urinare per molto tempo e questo permette di avere una dieta migliore, più libera e un migliore controllo pressorio, e anche una serie di parametri chimici che ne risentono positivamente. Inoltre, consente la preservazione del patrimonio vascolare del paziente, significa che vene ed arterie vengono risparmiate per possibili ulteriori utilizzi futuri». Infatti, non è necessaria la fistola per dialisi, cioè il collegamento tra una vena e un’arteria del braccio che viene realizzato chirurgicamente in modo da avere un flusso di sangue sufficiente e costante per l’emodialisi. «Da un punto vista clinico mantenere la funzione renale residua permette – chiarisce la Dottoressa Silvia D’Alonzo – nel caso di trapianto permette al paziente di arrivare in una condizione migliore e affrontarlo meglio». Inoltre, la dialisi intracorporea prevede un minor utilizzo di farmaci come, ad esempio, gli anticoagulanti. E nel complesso il numero di volte in cui si le persone si recano in ospedale è nettamente inferiore.
Ancora troppo pochi i pazienti in dialisi peritoneale
La dialisi peritoneale presenta dei vantaggi evidenti sia per i pazienti per quanto riguarda efficacia, sicurezza, qualità di vita sia per il Servizio sanitario nazionale relativamente al risparmio. Tuttavia, solo circa il 10% dei pazienti italiani dializzati è in trattamento con la dialisi peritoneale. «La dialisi peritoneale in Italia è sottoutilizzata – chiarisce il Dottor Russo –. Sono diverse le ragioni per cui viene poco utilizzata la dialisi peritoneale rispetto alle potenzialità. Prima di tutto ci sono problemi organizzativi, seguire un programma di dialisi peritoneale richiede una certa organizzazione sia medica sia infermieristica. In un terzo dei centri italiani questa opzione non viene offerta ai pazienti. Ritengo che questo sia dovuto alla mancanza di informazione da parte di una ridotta componente della comunità nefrologica italiana. Bisognerebbe fare più informazione».
Gli ostacoli e le difficoltà all’uso della dialisi peritoneale
Le sfide che devono affrontare i nefrologi nell’offrire ai pazienti la dialisi intracorporea sono diverse. Vanno dalla formazione clinica sulla dialisi peritoneale, alla disponibilità di un ambulatorio di pre-dialisi, dove vengano illustrate tutte le opzioni di trattamento renale sostitutivo, emodialisi e dialisi peritoneale da parte di medici e infermieri seguendo un processo decisionale condiviso. Difficoltà di accesso dei pazienti all’inserimento del catetere peritoneale e numero limitato di infermieri, ed ancora oggi una ridotta diponibilità di strumenti per la sanità digitale per il monitoraggio da remoto dei pazienti.
I benefici di questa metodica sono evidenti: evitano al paziente di dover accedere continuamente in ospedale portando direttamente a casa sua tutta l’assistenza di cui necessita, realizzando così anche una maggiore personalizzazione della terapia ed allo stesso tempo un contenimento dei costi sanitari.