Fibrillazione atriale: l’ablazione della fibrosi guidata da imaging in aggiunta all’isolamento della vena polmonare (PVI) non migliora le percentuali di successo
Nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) persistente l’ablazione della fibrosi guidata da imaging in aggiunta all’isolamento della vena polmonare (PVI) non migliora le percentuali di successo rispetto al solo PVI. Lo evidenziano i risultati dello studio DECAAF-II presentato in una Hot-Line session del congresso ESC 2021.
Lo studio multicentrico DECAAF aveva riportato nel 2014 che tra i pazienti con FA sottoposti ad ablazione transcatetere, la presenza di fibrosi del tessuto atriale stimata mediante imaging con risonanza magnetica a enhancement ritardato era indipendentemente associata alla probabilità di aritmie ricorrenti. Lo studio DECAAF II ha voluto verificare l’ipotesi che l’ablazione della fibrosi guidata dall’imaging in aggiunta a PVI convenzionale fosse superiore a solo PVI nel migliorare i tassi di successo dell’intervento ablativo nei pazienti con FA persistente.
Le caratteristiche dello studio
Lo studio DECAAF II ha arruolato 843 pazienti con FA persistente da 44 centri in tutto il mondo. I partecipanti sono stati randomizzati a ricevere PVI più ablazione della fibrosi guidata da imaging (gruppo di intervento) o solo PVI (gruppo di controllo).
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a risonanza magnetica con gadolinio a enhancement ritardato (LGE) al basale (prima dell’ablazione) e 3 mesi dopo. Questa tecnica di imaging genera una mappa 3D della fibrosi dell’atrio sinistro in cui il tessuto malato o fibrotico è mostrato in verde e il tessuto sano è evidenziato in blu. Le immagini di base sono state utilizzate durante la procedura nel gruppo di intervento per guidare l’ablazione del tessuto fibrotico: gli operatori sono stati istruiti a coprire o circondare le aree verdi sulle immagini, ovvero il tessuto fibrotico, oltre a PVI. Agli operatori del gruppo di controllo è stato chiesto di isolare solo la vena polmonare, senza aggiungere ulteriori lesioni.
Endpoint primario del trial era la recidiva di aritmia atriale, incluse fibrillazione atriale, flutter atriale o tachicardia atriale.
Tipologia di pazienti inclusi
L’età media dei partecipanti era di 62,1 anni e il 78,8% era rappresentato da uomini. Per quanto riguarda i livelli di fibrosi atriale al basale, 98 partecipanti (11,6%) erano in stadio I (meno del 10% del volume totale della parete atriale sinistra), 395 (46,9%) erano in stadio II (10-20%), 281 (33,3 %) in stadio III (20-30%) e 69 (8,2%) in stadio IV (più del 30%). La fibrosi al basale era predittiva degli esiti dell’ablazione della FA, specialmente a livelli di fibrosi più elevati, confermando i risultati dello studio DECAAF iniziale.
I pazienti sono stati seguiti per un periodo mediano di 12 mesi. La recidiva dell’aritmia atriale è stata rilevata attraverso più metodiche di elettrocardiografia (ECG), tra cui registrazioni ECG a 12 derivazioni, registrazioni Holter e un dispositivo ECG per smartphone consegnato a tutti i pazienti dopo l’ablazione.
Risultati osservati dagli sperimentatori
L’analisi intention-to-treat non ha mostrato differenze statisticamente significative nell’endpoint primario tra i gruppi in studio. La recidiva di aritmia atriale si è verificata in 175 (43%) pazienti nel gruppo di intervento e 188 (46,1%) nel gruppo di controllo (HR 0,95; IC al 95%: 0,77-1,17; p=0,63). Nelle analisi dei sottogruppi, è stata osservata una tendenza verso un tasso inferiore di recidiva di aritmia atriale nel gruppo di intervento per i pazienti con fibrosi in stadio I o II al basale.
Le analisi per trattamento hanno esaminato la recidiva di aritmia atriale in base alla proporzione di fibrosi mirata e coperta (come valutata dalla risonanza magnetica a tre mesi). È stato osservato un beneficio significativo dell’ablazione del substrato in pazienti con fibrosi in stadio I o II al basale, con HR 0,839 (IC al 95%: 0,732-0,961; p<0,05) per la fibrosi mirata e HR 0,841 (IC al 95%: 0,732-0,968; p< 0,05) per fibrosi coperta. Tuttavia, non vi era alcun beneficio dell’ablazione della fibrosi guidata dall’imaging sulla recidiva di aritmia atriale in pazienti con fibrosi di stadio III o IV al basale.
Il tasso di complicanze, incluso l’ictus post-ablazione, era più alto nel gruppo di ablazione guidata da imaging, ed era prevalentemente legato alla presenza di alti livelli di fibrosi al basale.
Selezione dei pazienti necessaria
Il principale autore dello studio, Nassir Marrouche, Comprehensive Arrhythmia and Research Management Center, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, ha dichiarato: «I risultati suggeriscono che agire in modo mirato sulla fibrosi atriale nei pazienti affetti da FA con bassi livelli di malattia fibrotica, cioè meno del 20%, può aiutare a migliorare i risultati dell’ablazione. Inoltre, i risultati indicano che il PVI dovrebbe rimanere la strategia di ablazione tradizionale nei pazienti con FA con livelli di fibrosi elevati, maggiori del 20%)».
Fonte
Marrouche NF et al. DECAAF II: efficacy of DE-MRI-guided fibrosis ablation vs. conventional catheter ablation of persistent atrial fibrillation. Presentation at Hot-Line session ESC Congress 2021. Link