Scompenso cardiaco: benefici renali da empagliflozin in un’ampia gamma di frazioni di eiezione, da ridotta a preservata
Empagliflozin determina benefici renali costanti in pazienti con insufficienza cardiaca lungo una vasta gamma di valori di frazione di eiezione, dal 25% al 65% circa. Sono I risultati principali – esposti all’ESC 2021 – dell’analisi EMPEROR-Pooled, derivata dal raggruppamento degli studi EMPEROR-Reduced ed EMPEROR-Preserved.
L’analisi complessiva di 9.718 pazienti dei due studi principali aveva rilevato che empagliflozin riduce il rischio di ospedalizzazione per HF di circa il 30% in entrambi gli studi, con l’entità di questo effetto simile in un’ampia gamma di frazioni di eiezione inferiori al 65%.
L’obiettivo dell’analisi
«L’EMPEROR-Pooled (Effect of empagliflozin on serious adverse renal outcomes in chronic heart failure) è un esame degli effetti di empagliflozin sugli esiti dell’insufficienza renale e cardiaca in tutto l’intero spettro di frazioni di eiezione» ha spiegato Milton Packer, del Baylor University Medical Center di Dallas (USA) e dell’Imperial College London (UK).
«L’EMPEROR-Reduced e l’EMPEROR-Preserved erano studi gemelli con protocolli di ricerca, siti investigativi e comitati amministrativi pressoché identici ed endpoint separati dal valore della frazione di eiezione del 40%» ha ricordato.
In altre parole, ha chiarito, la frazione di eiezione dei pazienti </= 40% in EMPEROR-Reduced e =/> 40% in EMPEROR-Preserved – era l’unica grande differenza tra i due studi.
Nell’attuale analisi sono stati inclusi 9.718 pazienti, con gli endpoint dei singoli studi focalizzati sugli eventi di scompenso cardiaco e l’endpoint primario dell’EMPEROR-Pooled focalizzato sugli esiti renali maggiori. (fig.1)
Fig.1 – Disegno dell’analisi EMPEROR-Pooled.
«L’entità dell’effetto sulla riduzione degli endpoint maggiori dell’insufficienza cardiaca era simile se i pazienti avevano una frazione di eiezione inferiore o superiore al 40%, ma l’aspetto più interessante ha riguardato il principale vantaggio di empagliflozin, ovvero quello di ridurre i ricoveri per insufficienza cardiaca» ha fatto notare Packer.
«Infatti» ha detto «in un’analisi pre-specificata dell’EMPEROR-Preserved abbiamo scoperto che la frazione di eiezione ha influenzato l’entità di questa amplificazione del beneficio, riducendo significativamente l’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca nei pazienti con una frazione di eiezione dal 40 al 50%, fino al 50-60%, ma non in pazienti con una frazione di eiezione =/> 60%. Questo effetto è stato rilevato in altri studi rilevanti come il PARAGON-HF». (fig.2)
Fig. 2 – EMPEROR-Pooled. Effetto della frazione di eiezione al basale sull’ospedalizzazione per HF.
«Nell’EMPEROR-Pooled abbiamo eseguito un’analisi ancora più granulare della frazione di eiezione usando cut-off più stretti e abbiamo osservato una riduzione costante del 30%dell’insufficienza cardiaca e dei ricoveri per scompenso su tutta la gamma di frazione di eiezione, da circa il 25% fino a circa il 65%, per poi notare un affievolirsi di tale effetto» ha affermato Packer. (fig.3)
Fig.3 – EMPEROR-Pooled. Effetto di empagliflozin sull’ospedalizzazione per HF per sottogruppi in base alla frazione di eiezione.
Gli esiti renali
La strategia statistica pre-specificata per l’EMPEROR-Pooled si è basata su un composito di importanti esiti renali che includevano la dialisi e una profonda e sostenuta diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (eGFR).
Fig.4 – Piano statistico prespecificato dell’EMPEROR-Pooled
«Tuttavia, prima di aggregare i due studi, è stato fondamentale testare l’eterogeneità dei risultati scoprendo che che i risultati per gli esiti renali nei due studi erano abbastanza dissimili» ha specificato Packer.
L’analisi, infatti, aveva rilevato che empagliflozin riduceva il rischio di esiti renali maggiori nell’EMPEROR-Reduced di quasi il 50%, con una «sorprendente separazione delle curve cumulative di incidenza», mentre empagliflozin nell’EMPEROR-Preserved non avevano avuto effetto sugli eventi renali maggiori.
Tuttavia, Packer e colleghi hanno notato che in EMPEROR-Preserved, quando gli esiti renali sono stati valutati utilizzando criteri più rigorosi e univoci per definire un esito renale (riduzione pari o superiore del 40% dell’eGFR entro il 40% e superiore), la frazione di eiezione pre-trattamento ha influenzato l’effetto di empagliflozin sugli esiti renali in un modo parallelo all’effetto del farmaco sull’insufficienza cardiaca.
FIg.5 – Alterazione dei risultati dell’EMPEROR-Preserved relativi all’influsso della frazione di eiezione determinato dal cambiamento della definizione di esito renale (corretta, sopra; convenzionale, sotto).
«Presi insieme, questi risultati dimostrano i benefici di empagliflozin in una vasta gamma di pazienti con insufficienza cardiaca con una frazione di eiezione ridotta e preservata, compresi molti non trattati efficacemente con agenti attualmente disponibili» ha concluso Packer.
Packer M. Effect of empagliflozin on seious adverse renal outcomes in chronic heart failure. ESC 2021.