Cannabis e cannabinoidi per alleviare il dolore: dall’ultimo Position Statement emerge la contrarietà della IASP alla soluzione
In un position statement pubblicato sulla rivista Pain, la IASP (Internation Association for the Study of Pain) attualmente non approva l’uso generale di cannabis e cannabinoidi per alleviare il dolore. L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore riconosce l’urgente necessità di studi preclinici e clinici per colmare il divario di ricerca e di formazione su questo argomento. Questa mancata approvazione deriva dalla revisione della ricerca preclinica e della sicurezza clinica e dell’efficacia della cannabis e dei cannabinoidi per alleviare il dolore che ha identificato importanti lacune nella ricerca.
Lo IASP lavora per supportare la ricerca, l’istruzione, il trattamento clinico e migliori risultati per i pazienti per tutte le condizioni di dolore con l’obiettivo di migliorare il sollievo dal dolore in tutto il mondo. In qualità di principale associazione multidisciplinare che rappresenta professionisti sanitari e scienziati di 134 paesi, IASP è consapevole del suo dovere prioritario di proteggere il pubblico dai danni.
Nello spiegare la sua posizione, la IASP è consapevole dell’attuale interesse politico e pubblico per le potenziali applicazioni della cannabis, dei medicinali a base di cannabis e dei modulatori del sistema endocannabinoide nel contesto della gestione del dolore. Questa presa di posizione esamina esclusivamente le prove scientifiche relative alla gestione del dolore e non affronta altre aree terapeutiche. Non sono stati presi in considerazione i dibattiti sulle leggi che regolano l’uso “ricreativo” della cannabis. Lo sviluppo di questa presa di posizione è stato informato da una revisione robusta e trasparente delle prove scientifiche.
Studi preclinici
Ci sono stati importanti progressi negli ultimi 3 decenni nella comprensione della fisiologia del sistema endocannabinoide dei mammiferi e nella farmacologia e chimica della cannabis, dei cannabinoidi e dei farmaci che modulano il sistema endocannabinoide.
I prerequisiti biologici per l’analgesia dei cannabinoidi, sia endogeni che esogeni, sono presenti nei mammiferi e rappresentano bersagli promettenti per lo sviluppo di farmaci analgesici. Tuttavia, i cannabinoidi modulano processi fisiologici multipli e disparati, in particolare all’interno del cervello; quindi, è necessario considerare anche il potenziale per produrre effetti avversi.
La revisione sistematica e meta-analisi IASP ha esaminato 171 diversi cannabinoidi, medicinali a base di cannabis e modulatori del sistema endocannabinoide che sono stati testati per l’efficacia antinocicettiva in modelli di dolore persistente correlato a lesioni o patologico, di roditori (prevalentemente maschi).
Gli agonisti dei recettori CB1 e CB2 a piccole molecole e gli inibitori dell’idrolasi dell’ammide degli acidi grassi sono stati i più frequentemente valutati. I dati supportano il concetto di analgesia mediata dai cannabinoidi e rivelano uno spettro di efficacia antinocicettiva che dipende dalla classe del farmaco, dal composto e dal tipo di modello di dolore. Gli agonisti selettivi dei recettori CB1, CB2 e non selettivi dei cannabinoidi (incluso il delta-9-tetraidrocannabinolo [THC]) e la palmitoiletanolamide hanno dimostrato efficacia antinocicettiva in un’ampia gamma di modelli di dolore infiammatorio e neuropatico.
Gli inibitori dell’idrolasi dell’ammide degli acidi grassi, gli inibitori della monoacilglicerolo lipasi e il cannabidiolo hanno costantemente dimostrato efficacia antinocicettiva nei modelli di dolore neuropatico, ma hanno prodotto risultati contrastanti nei modelli di dolore infiammatorio.
Come nel caso della maggior parte delle revisioni sistematiche precliniche, è stato difficile accertare con precisione l’impatto del rischio di bias sui dati pubblicati da studi su modelli animali perché i fattori rilevanti non sono storicamente riportati. Questo introduce un inevitabile elemento di incertezza nelle stime di efficacia in modelli animali e su questo punto la IASP fornisce raccomandazioni al riguardo nell’agenda di ricerca.
È evidente una notevole discrepanza tra il gran numero e la diversità degli interventi sui cannabinoidi valutati negli studi preclinici sui roditori e il numero e la diversità limitati dei farmaci sperimentati negli studi clinici. Prove sostanziali da esperimenti di laboratorio supportano l’ipotesi dell’analgesia indotta dai cannabinoidi. Le sfide nel tradurre i risultati preclinici in farmaci sicuri ed efficaci non dovrebbero essere sottovalutate.
Studi clinici
Le prove esistenti per l’efficacia clinica in varie condizioni di dolore sono state esaminate utilizzando metodi trasparenti e rigorosi per valutare le prove cliniche. Cinquantasette revisioni sistematiche autodichiarate erano prevalentemente di qualità criticamente bassa (41) o bassa (8) (AMSTAR-2). Una nuova revisione sistematica e una meta-analisi hanno utilizzato i più alti standard di qualità stabiliti; includeva 36 studi randomizzati controllati che coinvolgevano 7217 partecipanti. Gli studi hanno esaminato principalmente nabiximols (un medicinale a base di cannabis; CBM), delta-9-THC sintetico (un cannabinoide) o cannabis.
Tutti gli studi sono stati giudicati poco chiari o ad alto rischio di bias e le prove risultanti erano di bassa o molto bassa qualità, per cannabis, cannabinoidi e CBM in persone con qualsiasi tipo di dolore. La task force non ha trovato prove di qualità moderata o di alta qualità. Sono state trovate prove di qualità molto bassa per la riduzione statistica dell’intensità del dolore per la cannabis (durata del trattamento <7 giorni) e il nabiximols (durata del trattamento >7 giorni), il che significa che si può dare poca certezza su tali effetti.
Si sono verificati più eventi avversi o indesiderati nelle persone che assumevano cannabis o CBM rispetto alle persone nel gruppo di controllo che non assumevano cannabis o CBM. Nessuno studio incluso ha esaminato il cannabidiolo e nessuno studio ha incluso bambini o riguardava esclusivamente adulti più anziani. Le prove non supportano né confutano l’uso di cannabinoidi, cannabis o CBM nella gestione del dolore.
Sicurezza
Ci sono preoccupazioni per i potenziali danni della cannabis e dei cannabinoidi. La rilevanza di questi danni all’ambiente terapeutico necessita di chiarimenti, specialmente in scenari di alte dosi e/o lunga durata d’uso per il trattamento di condizioni croniche. Dagli studi randomizzati controllati con placebo di partecipanti con condizioni cliniche di dolore, le prove sui danni della cannabis e dei cannabinoidi sono limitate e indicano effetti avversi comuni (>10%) non pericolosi per la vita come vertigini, sedazione e affaticamento.
Mancano dati di alta qualità sui danni maggiori e derivanti da studi controllati a lungo termine per il dolore cronico non oncologico. Le lezioni apprese dagli effetti individuali e sociali significativi e duraturi dell’eccesso di offerta e uso eccessivo di oppioidi per la gestione del dolore cronico non oncologico in alcune parti del mondo sottolineano la necessità di considerare le prove dei danni da una gamma molto più ampia di popolazioni e contesti di somministrazione di sostanze, piuttosto che considerare solo i risultati di studi controllati.
Prove indirette provenienti da studi sulla popolazione che coinvolgono l’uso non medico di cannabinoidi suggeriscono un’associazione con danni tra cui psicosi, effetti cognitivi negli adolescenti e nei giovani adulti, incidenti automobilistici, problemi respiratori e basso peso alla nascita nei neonati di madri esposte alla cannabis. Pertanto, poiché la ricerca sugli effetti avversi continua a migliorare e intensificarsi, l’uso di cannabis e cannabinoidi per trattare il dolore dovrebbe essere basato su un’attenta considerazione di tutte le prove di sicurezza disponibili ed emergenti quando si prendono decisioni sul trattamento.
Regolamentazione e mercati
L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore è preoccupata che in alcune giurisdizioni la commercializzazione e l’uso di medicinali a base di cannabis siano stati introdotti con un’insufficiente considerazione per le garanzie e gli standard normativi convenzionali e ben consolidati relativi ai farmaci. L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore è preoccupata che spesso non siano in atto rigorose garanzie mediche per le persone che ottengono e usano la cannabis per scopi di gestione del dolore senza un’adeguata consulenza e supervisione clinica.
L’adozione di politiche rigorose sulla regolamentazione della produzione, delle vendite e del contenuto consentito di THC e contaminanti dei prodotti a base di cannabis può aumentare la loro sicurezza. Il divieto di pubblicità e promozione, insieme a forti programmi di educazione pubblica rivolti a gruppi vulnerabili come adolescenti e donne incinte, può aiutare a mitigare alcuni dei danni alla società. L’implementazione e il rafforzamento di approcci basati sull’evidenza per limitare la guida e l’uso di macchinari sotto l’influenza di cannabinoidi psicoattivi può aiutare a ridurre la quantità di incidenti. Poiché la velocità con cui i mercati dei cannabinoidi stanno crescendo supera la velocità con cui vengono generati dati di alta qualità, le misure per mitigare i danni individuali e sociali dovrebbero essere attuate rapidamente.
Conclusione
Le revisioni della ricerca preclinica e della sicurezza clinica e dell’efficacia della cannabis e dei cannabinoidi per alleviare il dolore hanno identificato importanti lacune nella ricerca. A causa della mancanza di prove cliniche di alta qualità, IASP attualmente non approva l’uso generale di cannabis e cannabinoidi per alleviare il dolore. L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore riconosce l’urgente necessità di studi preclinici e clinici per colmare il divario di ricerca e di formazione su questo argomento.
I progressi della scienza di base sono promettenti, ma devono ancora essere completamente tradotti in farmaci efficaci e sicuri. È necessario approfondire la nostra comprensione della biologia del sistema endocannabinoide. È necessaria una ricerca di alta qualità per chiarire i tipi di dolore e le caratteristiche degli individui, dove c’è beneficio o danno da particolari composti cannabinoidi (medicina personalizzata). È necessaria una migliore comprensione della farmacologia clinica della cannabis e dei cannabinoidi in un contesto antidolorifico. È necessaria l’espansione della gamma di entità chimiche testate, la delucidazione degli effetti della dose e l’ottimizzazione della somministrazione dei farmaci.
In qualità di organizzazione multidisciplinare globale di professionisti della salute e della scienza, IASP ha il dovere di proteggere la salute pubblica, sebbene IASP riconosca che alcune giurisdizioni consentono già l’uso di cannabis e cannabinoidi per alleviare il dolore, altre indicazioni mediche o uso ricreativo. Sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire i benefici e i danni dell’uso terapeutico della cannabis e dei cannabinoidi per il trattamento del dolore.
International Association for the Study of Pain Presidential Task Force on Cannabis and Cannabinoid Analgesia position statement IASP Presidential Task Force on Cannabis and Cannabinoid Analgesia. PAIN: July 2021 – Volume 162 – Issue – p S1-S2