Sclerosi multipla progressiva secondaria: più probabilità di miglioramento della disabilità con trapianto autologo di staminali ematopoietiche secondo uno studio multicentrico italiano
Il trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche (AHSCT) per il trattamento della sclerosi multipla secondaria progressiva (SPMS) attiva è associato a migliori esiti di disabilità rispetto ad altre immunoterapie. È quanto suggerisce un nuovo studio condotto in Italia, da un team multicentrico nazionale coordinato dall’IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria “San Martino” di Genova. Nello studio, presentato al 37° Congresso virtuale dell’European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) 2021, il trapianto di cellule staminali è stato associato a un rallentamento della progressione della disabilità e a una maggiore probabilità di miglioramento della disabilità nei pazienti con SPMS rispetto ad altre terapie modificanti la malattia (DMT).
«Il nostro studio mostra che, sebbene limitato, il miglioramento sostenuto della disabilità è ancora possibile durante la SPMS attiva precoce e sembra essere più probabile con il trapianto di cellule staminali rispetto ad altri DMT» ha detto l’autore principale Giacomo Boffa, del Dipartimento di Neurologia dell’Università di Genova, Italia.
«La soppressione immunitaria con intento penetrante cerebrale nella ricostituzione immunologica a lungo termine all’interno del sistema nervoso centrale potrebbe essere responsabile di questa efficacia clinica» ha aggiunto. Ha inoltre spiegato che l’inflazione compartimentata nel parenchima cerebrale, nelle meningi rimaste e nel liquido cerebro-spinale (CSF) è un fattore chiave del peggioramento della disabilità nella SMPS.
Sebbene gli studi iniziali non avessero rivelato un effetto delle DMT nella SMPS, recenti studi randomizzati hanno stabilito alcuni benefici di siponimod nel ridurre il rischio di peggioramento della disabilità e, coerentemente con questo risultato, studi osservazionali hanno suggerito che anche altre immunoterapie disponibili possono anche essere utili per la SPMS attiva, ha osservato Boffa.
Confronto tra ASHCT e altre terapie modificanti la malattia
«L’ASHCT è stato ampiamente studiato per il trattamento della SM refrattaria e, sebbene il candidato ideale per questa procedura sia un giovane paziente con SM recidivante-remittente, ci sono alcune prove che suggeriscono che la procedura potrebbe anche rallentare la disabilità neurologica nei pazienti con SMPS» ha detto Boffa.
«In effetti, tutti i farmaci utilizzati nella tecnologia dei trapianti condividono la capacità di attraversare la barriera emato-encefalica ed esercitare un forte effetto immunosoppressore all’interno del parenchima cerebrale e del CSF» ha specificato. «Al momento non è noto se l’immunosoppressione intensa seguita dall’AHSCT sia efficace nei pazienti con SPMS».
Lo scopo del presente studio è stato quello di confrontare l’effetto dell’ASHCT con altre immunoterapie sul peggioramento della disabilità in pazienti con SMPS attiva. Gli endpoint dello studio includevano il punteggio EDSS (Expanded Disability Status Scale), il peggioramento e il miglioramento della disabilità a 6 mesi e il miglioramento sostenuto della disabilità nel tempo.
Coinvolti centri partecipanti al Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo
e al Registro Italiano SM
I dati dei pazienti sono stati raccolti da numerosi centri italiani partecipanti al Gruppo di Studio Italiano Trapianto di Midollo Osseo (gruppo AHSCT) e dal Registro Italiano SM (gruppo “altro DMT”): Università Di Genova, Ospedale Careggi di Firenze, IRCCS Fondazione San Carlo-Gnocchi di Firenze, ARNAS CIVICO di Palermo, Ospedale San Camillo-Forlanini di Roma, Università Vita-Salute Istituto Scientifico San Raffaele di Milano, Università di Moderna e Reggio Emilia, Università Federico II di Napoli, Università Aldo Moro di Bari, Università di Palermo, Università di Catania-AOU Policlinico San Marco, Ospedale SS. Annunziata di Cheti, Università della Campania Luigi Vanvitelli di Napoli, ASST della Valle Olona – Ospedale di Gallarate, AOU di Modena, Centro SM Sant’Andrea – Sapienza Università di Roma, Università di Parma, Università Magna Graecia di Catanzaro, AOU di Ferrara, Università di Bologna, Università di Cagliari
I ricercatori hanno studiato pazienti con SMPS che avevano ricevuto un ASHCT e che sono stati inclusi nel Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo. Sono stati confrontati con un gruppo di controllo di pazienti nel registro italiano della sclerosi multipla (SM) che avevano iniziato una DMT senza trapianto dopo la diagnosi di SMPS.
Per controllare molte differenti variabili, sono state condotte due analisi separate. Una era un approccio per punteggio di propensione (i pazienti sono stati abbinati in base alla loro propensione a ricevere il trapianto di midollo osseo o una delle altre DMT) per mitigare le differenze delle caratteristiche basali tra i gruppi di trattamento. L’altra analisi ha utilizzato un approccio di ponderazione sovrapposta (a ciascun paziente è stato assegnato un peso proporzionale alla probabilità che appartenessero all’altro gruppo di trattamento).
Obiettivo dello studio ed endpoint primari e secondari
L’obiettivo primario era quello di confrontare il peggioramento della disabilità come valutato dal decorso del punteggio EDSS dopo il basale nei pazienti con SPMS trattati con AHSCT rispetto a quelli trattati con altri DMT.
Gli endpoint secondari erano la percentuale cumulativa di pazienti con una progressione di disabilità confermata a 6 mesi (CDP), la percentuale cumulativa di pazienti con un miglioramento della disabilità confermato (CDI) a 6 mesi e la prevalenza del miglioramento della disabilità nel tempo, definita come la percentuale di pazienti che sono in uno stato migliore rispetto al basale nel tempo.
La coorte finale era composta da 79 trapiantati di midollo osseo e 1.975 pazienti che avevano ricevuto altre DMT. Prima dell’abbinamento, i pazienti nel gruppo di controllo erano più anziani, avevano una durata della malattia più lunga e avevano un tasso di recidiva annualizzato (ARR) inferiore rispetto ai pazienti trapiantati.
Dopo l’abbinamento per punteggio di propensione, ci sono stati 69 pazienti trapiantati e 217 pazienti di controllo che erano ben bilanciati in termini di caratteristiche cliniche e demografiche. Dopo la ponderazione della sovrapposizione, l’intera coorte era anche ben bilanciata per queste variabili. Il follow-up medio della coorte abbinata è stato di 5,2 anni.
Marcato rallentamento della progressione della disabilità
In termini di endpoint primario, l’ASHCT ha stabilizzato il punteggio EDSS nel tempo, mentre i pazienti trattati con altre terapie DMT hanno avuto una progressione continua del punteggio EDSS nel tempo. Nell’analisi di propensione abbinata, il punteggio EDSS è migliorato di 0,013 punti all’anno nel gruppo con trapianto di cellule staminali rispetto a un peggioramento di 0,157 punti all’anno nel gruppo di controllo. Risultati simili sono stati osservati nell’analisi di ponderazione della sovrapposizione.
L’effetto del trapianto di cellule staminali sul punteggio EDSS si è tradotto in un tempo significativamente ritardato per confermare la progressione della disabilità (tempo alla CDP) nel gruppo con trapianto di cellule staminali rispetto al gruppo di controllo (HR, 0,5; P = 0,005), ha riferito Boffa.
Cinque anni dopo la procedura, il 62% del gruppo con trapianto era libero da progressione della disabilità, rispetto a circa il 20% del gruppo di controllo. I pazienti nel gruppo trapiantato avevano anche maggiori probabilità di mostrare un miglioramento della disabilità nel tempo. Cinque anni dopo la procedura, quasi il 20% del gruppo con trapianto di cellule staminali ha ancora mantenuto un miglioramento della disabilità rispetto a solo il 4% dei pazienti trattati con altre DMT.
«La nostra popolazione di studio era composta da pazienti relativamente giovani (età media: 38 anni) con attività clinica durante la SMPS e i risultati di questo studio non sarebbero applicabili ai pazienti con SMPS senza segni di attività infiammatoria» ha commentato Boffa. «D’altra parte, i nostri risultati rafforzano l’idea che l’infiammazione in corso durante la SM progressiva richieda un’adeguata immunoterapia» ha aggiunto.
In altre parole, il tempo per la CDP è stato significativamente più lungo nei pazienti con AHSCT rispetto ad “altri gruppi DMT” (HR = 0,50; IC 95%: 0,31-0,81; p = 0,005). Il tasso di CDI era significativamente più alto nei pazienti con AHSCT rispetto al gruppo “altro DMT” (HR = 4,21; IC 95%: 2,42-7,33; p<0,001) così come la prevalenza di un miglioramento sostenuto nel tempo (p<0,001).
In conclusione, ha detto Boffa, «l’uso di AHSCT in pazienti con SPMS attiva è associato a un marcato rallentamento della progressione della disabilità e a tassi più elevati di miglioramento della disabilità rispetto ad altri DMT. Sono però necessari studi clinici randomizzati prospettici per confermare l’efficacia dell’AHSCT in pazienti con SPMS attiva».
Fonte:
Boffa G, et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation reduces disability progression in patients with secondary progressive multiple sclerosis: results from the Italian MS Register. ECTRIMS 2021. Presentation 105 (Abstract). Link