Riduzione della posologia degli anti-TNF possibile nei pazienti responder con ridotta attività di malattia, affetti da artrite psoriasica o spondiloartriti assiali
I pazienti con Psa o axSpA che hanno raggiunto uno stato di ridotta attività di malattia, possono ridurre senza problemi la posologia dei farmaci anti-TNF sulla base dell’attività di malattia, stando ai risultati di uno studio retrospettivo pubblicato sulla rivista Rheumatology. Tali risultati suffragano studi precedenti e prefigurano una possibile ottimizzazione dell’impiego di questi farmaci, molto efficaci ma comunque associati a costi non irrilevanti.
Razionale e disegno dello studio
Il trattamento con farmaci anti-TNF si è dimostrato sicuro ed efficace nel trattamento della Psa e dell’axSpA; il loro impiego, tuttavia, potrebbe accompagnarsi anche a problemi, quali l’innalzamento del rischio di infezioni e i costi non trascurabili.
Nell’artrite reumatoide (AR), l’ottimizzazione della posologia guidata dall’attività di malattia si è già dimostrata sicura ed efficace (oltre che cost-effective). L’assenza di verifiche (fino ad ora) per la PsA e l’axSpA ha sollecitato la messa a punto di questo studio retrospettivo, noto con l’acronimo TAPAS (Tumour necrosis factor inhibitor dose adaptation in psoriatic arthritis and axial spondyloarthritis), che ha attinto ai dati relativi all’adozione di un protocollo di adattamento della dose in base all’attività di malattia per più di un decennio in una struttura di riferimento reumatologico olandese (the Radboud Institute).
L’analisi in questione ha incluso 153 pazienti con PsA e 171 con axSpA trattati tra il 2012 e il 2018, che versavano in una condizione di ridotta attività di malattia da almeno 6 mesi.
La ridotta attività di malattia era definita da un punteggio DAS28<2,4 nei pazienti con PsA e da un punteggio BASDAI<4 per l’ax-SpA. La strategia di riduzione della posologia consisteva o nella semplice riduzione del farmaco anti-TNF utilizzato o dall’aumento dell’intervallo temporale tra le dosi in modo pre-specificato.
L’episodio di recidiva di malattia era definito sulla base del un incremento di 1,2 punti del punteggio DAS28 per la PsA e da un innalzamento pari o superiore a 2 punti del punteggio BASDAI.
In caso di recidiva, ai pazienti erano somministrati glucocorticoidi (GC) o FANS, per poi rivalutare la situazione dopo un mese. In caso di persistenza della recidiva di malattia, i pazienti passavano a trattamento con un farmaco anti-TNF diverso da quello di partenza, oppure ad un altro farmaco biologico o ad un DMARDts.
La mediana del follow-up tra i pazienti sottoposti a riduzione della posologia di somministrazione del farmaco anti-TNF prescritto era pari a 46 mesi per il gruppo di pazienti con PsA e di 44 mesi per quelli affetti da axSpA.
Risultati principali
Dopo un periodo di trattamento a dosi piene, durante il quale era stato raggiunto uno stato di ridotta attività di malattia, è emerso che i pazienti con PsA che avevano ridotto la posologia di somministrazione del farmaco hanno presentato una variazione non significativa del punteggio DAS28 pari a 0,06 (IC95%= -0,09; 0,21), come pure una differenza non significativa pari a 0,03 (IC95%= -0,14; 0,2) nel corso dell’anno successivo alla riduzione della posologia di trattamento.
In modo analogo, considerando i pazienti con axSpA, sono state documentate differenze non significative del punteggio BASDAI pari a 0,03 (IC95%= -0,21; 0,27) durante la fase di riduzione della posologia di somministrazione del farmaco anti-TNF prescritto e pari a 0,05 (IC95%= -0,24; 0,34) durante la fase successiva.
Considerando i pazienti con PsA, i punteggi medi DAS28 sono stati i seguenti:
– 1,94 (IC95%= 1,8-2,09) durante la fase di trattamento a dosaggio pieno
– 2 (IC95%= 1,89-2,11) nella fase di riduzione della posologia
– 1,97 (IC95%=1,86-2,09) nella fase di stabilizzazione successiva
Per i pazienti con axSpA, invece, i punteggi medi BASDAI corrispondenti sono stati i seguenti:
– 3,44 (IC95%= 3,18-3,7) durante la fase di trattamento a dosaggio pieno
– 3,47 (IC95%= 3,19-3,74) nella fase di riduzione della posologia
– 3,48 (IC95%=3,19-3,78)
Da ultimo, tra I pazienti con PsA, la pratica dell’innalzamento della posologia dei DMARDcs o GC non ha subito differenze percentuali durante o dopo la riduzione posologica dei farmaci anti-TNF. Nei pazienti con axSpA, invece, il ricorso alle iniezioni di GC e FANS è risultato significativamente inferiore durante le dure fasi.
Safety
Nel gruppo di pazienti con PsA, il rapporto tra i tassi di incidenza di recidive è risultato numericamente più elevato nella fase di riduzione posologica rispetto alla fase di trattamento a dosi piene (1,25 vs 0,12, p=0,41), mentre per l’axSpA questo parametro è risultato significativamente più basso nella fase di riduzione della posologia dei farmaci anti-TNF (0,60; IC95%=0,43-0,85, P<0,01). Non sono state rilevate differenze nei tassi di infezione durante e dopo la fase di riduzione posologica per entrambi i gruppi.
Tra i pazienti con PsA, il 12% ha abbandonato il farmaco anti-TNF prescritto durante la fase di riduzione posologica, e il 61% di questi pazienti non ha avuto bisogno di riprendere il trattamento durante il follow-up. Considerando, invece, i pazienti con axSpA, il 14% ha abbandonato il trattamento con farmaci anti-TNF e il 63% di questi non ha ripreso la terapia con questi farmaci.
Limiti e implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno ammesso alcuni limiti metodologici dello studio, quali il disegno in aperto e la possibilità di rilevare un effetto nocebo. Altro limite ammesso è stato quello della presenza di fattori confondenti non misurati.
Ciò detto, lo studio ribadisce la bontà dell’approccio terapeutico basato sulla riduzione della posologia di somministrazione dei farmaci anti-TNF in relazione all’attività di malattia. Sono ora necessarie le dovute conferme di quanto osservato, da ottenere in trial clinici randomizzati e prospettici, ben disegnati.
Bibliografia
Michielsens C, et al “Tumor necrosis factor inhibitor dose adaptation in psoriatic arthritis and axial spondyloarthritis (TAPAS): a retrospective cohort study” Rheumatology 2021; doi:10.1093/rheumatology/keab741. Leggi