Uso della FFR oltre l’angiografia nella diagnosi del dolore toracico: arrivano conclusioni negative dallo studio RIPCORD2
La valutazione sistematica della riserva frazionale di flusso (FFR) aggiunta all’angiografia coronarica non riduce i costi, non migliora la qualità della vita dei pazienti sottoposti a procedure diagnostiche per dolore toracico, né riduce gli eventi cardiaci avversi maggiori o i tassi di rivascolarizzazione. Sono le conclusioni dello studio RIPCORD2 presentato da Nicholas Curzen, University Hospital Southampton NHS Foundation Trust, Regno Unito in una Hot Line session del congresso ESC 2021.
Nei pazienti con dolore toracico, la sola angiografia coronarica non consente di determinare con precisione se vi sia o meno un’ischemia miocardica reversibile. Lo studio proof-of-concept RIPCORD ha proposto la valutazione di routine della pressione nei vasi epicardici suscettibili di rivascolarizzazione al momento dell’angiografia diagnostica e prima del triage per la sola terapia medica, per l’intervento di rivascolarizzazione coronarica percutanea (PCI) o per il bypass coronarico (CABG). Nello studio pilota RIPCORD i ricercatori hanno mostrato che la valutazione sistematica di tutti i vasi con FFR ha cambiato la strategia di gestione in un quarto dei pazienti.
Il razionale dello studio RIPCORD2 era di verificare l’ipotesi che la valutazione sistematica di tutti i vasi >2,25 mm di diametro con >30% di stenosi risultasse superiore alla sola angiografia in termini di utilizzo delle risorse, qualità della vita a un anno e outcome clinici.
La metodologia dello studio RIPCORD2
RIPCORD 2 è uno studio di controllo randomizzato multicentrico in aperto condotto in 17 centri del Regno Unito. Lo studio ha incluso 1100 pazienti sottoposti ad angiografia per angina instabile o NSTEMI con qualsiasi stenosi epicardica visivamente superiore al 30 % in almeno un vaso suscettibile di PCI/CABG (circa 2,25 mm). La maggioranza (75%) era costituita da uomini di età media di 60 anni con tipici fattori di rischio cardiovascolare. Oltre la metà della popolazione si è presentata con ACS. Nel complesso si trattava di una popolazione a bassa complessità con il 71% che presentava angiograficamente 0 o 1 malattia vascolare.
I pazienti sono stati randomizzati a valutazione sistematica della FFR mediante misurazione della pressione endoluminale con catetere o a sola angiografia.
La valutazione della FFR di tutti i vasi epicardici di calibro suscettibile di PCI o CABG è stata effettuata nel braccio FFR e queste informazioni sono state integrate nel processo decisionale dell’operatore. A seguito dell’esecuzione dell’angiografia ± valutazione della FFR l’operatore ha determinato il piano di gestione: 1) solo terapia medica ottimale (OMT), 2) PCI, 3) CABG, 4) ulteriori informazioni/ulteriori test richiesti.
Gli endpoint co-primari erano i costi ospedalieri totali e la qualità della vita (questionario EQ-5D-5L) a 12 mesi.
Gli endpoint secondari prespecificati erano gli eventi clinici a 12 mesi (mortalità per tutte le cause, ictus non fatale, infarto miocardico non fatale e rivascolarizzazione non pianificata) e strategia di gestione (sola terapia medica ottimale, PCI o CABG)..
I riscontri dello studio
Al follow-up di un anno, Il costo ospedaliero totale mediano è stato simile nei due gruppi: £ 4.510 [range inter quartile (IQR) 2721-7415] per il gruppo FFR più angiografia rispetto a £ 4.136 (IQR 2613-7015) per il gruppo sola angiografia (p = 0,137 ). Non sono state rilevate differenze nei costi tra pazienti ricoverati e ambulatoriali, notti in ospedale o numero di visite ambulatoriali. Non sono neanche emerse differenze tra i gruppi nella qualità della vita e nello stato dell’angina a 12 mesi.
Per quanto riguarda gli endpoint secondari, si è verificato un numero simile di decessi, ictus, infarti miocardici e rivascolarizzazioni non pianificate in entrambi i gruppi. Non sono state osservate differenze significative tra i gruppi nel piano di gestione selezionato. Tuttavia, nel gruppo FFR, la strategia è stata scelta immediatamente dopo la procedura di cateterizzazione in oltre il 98% dei pazienti, mentre è stato richiesto un ulteriore test nel 14,7% dei pazienti nel gruppo sola angiografia contro l’1,8% del gruppo FFR sistematica (p<0,00001).
Considerazioni degli autori
«RIPCORD2 ha evidenziato come il ricorso alla valutazione sistematica della FFR in tutte le principali arterie coronarie suscettibili di rivascolarizzazione sia risultato neutro in termini di costi rispetto alla gestione guidata dall’angiografia e non si sia associato ad alcuna differenza nella qualità della vita o nello stato dell’angina a un anno. Inoltre, non vi è stato alcun cambiamento nel piano di gestione o nel tasso di eventi clinici, il che indica che questa strategia non fornisce alcun vantaggio complessivo rispetto alla sola angiografia», ha commentato Curzen.
Fonte
Curzen N et al. RIPCORD 2: does routine pressure wire assessment influence management strategy of coronary angiography for diagnosis of chest pain? Hot-Line session ESC Congress 2021. Link