Per il trattamento del dolore diclofenac topico preferibile nei pazienti con artrosi del ginocchio con comorbidità o per l’uso a lungo termine
Nel trattamento dell’artrosi del ginocchio e dell’anca i FANS orali sono i più efficaci ma non sono appropriati per i pazienti con comorbidità o per l’uso a lungo termine a causa del leggero aumento del rischio di eventi avversi. Diclofenac topico dovrebbe essere considerato la terapia farmacologica di prima linea, secondo i risultati di una metanalisi pubblicata sul British Medical Journal.
L’osteoartrosi è una condizione dolorosa che si traduce in una riduzione della funzione fisica e della qualità della vita e un aumento del rischio di mortalità per tutte le cause. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) topici o orali seguiti da paracetamolo o oppioidi rappresentano il trattamento di prima linea. Negli Stati Uniti al 65% dei pazienti con osteoartrosi vengono prescritti FANS e al 71% oppioidi per la gestione del dolore e le prescrizioni di questi ultimi per gestire il dolore muscoloscheletrico sono aumentate del 70% tra il 2001 e il 2010. Nel Regno Unito, all’84% di tutti i pazienti con diagnosi di osteoartrosi tra il 2000 e il 2015 sono stati prescritti oppioidi, con un numero crescente di prescrizioni e dosi prescritte negli anni più recenti.
Quando devono prescrivere una terapia antidolorifica, i medici si trovano di fronte a una miriade di opzioni. L’evidenza suggerisce che i miglioramenti nel dolore e nella funzione fisica potrebbero essere simili per oppioidi e FANS, ma i primi causano molti più eventi avversi. Sette delle 10 raccomandazioni formulate in una recente linea guida per il trattamento con oppioidi nel dolore cronico non oncologico sono focalizzate sulla riduzione del danno a causa di un sostanziale rischio associato al loro uso.
Oltre alle reazioni immediate come nausea, vomito e sonnolenza, l’impiego cronico è associato a un maggior rischio di fratture, eventi cardiovascolari, dipendenza e mortalità. A livello globale, il disturbo da uso di oppiacei è aumentato del 23% tra il 2005 e il 2015 me più della metà di tutti i decessi per overdose a livello globale nel 2019 si sono verificati negli Stati Uniti, soprattutto a causa della libera prescrizione di oppioidi ad alte dosi. Tra il 2000 e il 2017, la mortalità correlata agli oppioidi è aumentata del 593% in Canada.
Nonostante queste evidenze e le preoccupazioni internazionali sul potenziale devastante della dipendenza chimica, gli oppioidi rimangono tra i farmaci più prescritti per il dolore da osteoartrosi nel Regno Unito, negli Stati Uniti, in Canada e in Australia, anche se sono disponibili trattamenti più sicuri con effetti analgesici più forti
Una metanalisi per confrontare rischi e benefici degli analgesici
Per valutare l’efficacia e la sicurezza di diverse preparazioni e dosi di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), oppioidi e paracetamolo per la gestione del dolore da osteoartrosi del ginocchio e dell’anca e la funzione fisica, oltre per consentire un uso efficace e sicuro di questi farmaci alla dose più bassa possibile, è stata condotta una revisione sistematica e metanalisi di rete di studi randomizzati, con almeno 100 partecipanti per gruppo e che valutavano i FANS, gli oppioidi o il paracetamolo per il trattamento dell’osteoartrosi.
L’outcome primario prespecificato era il dolore, ma sono stati presi in esame anche la funzione fisica e gli esiti di sicurezza.
Diclofenac topico risulta il trattamento più adeguato
192 studi comprendenti oltre 100mila partecipanti hanno esaminato 90 diversi preparati attivi o dosi (68 per i FANS, 19 per gli oppioidi e tre per il paracetamolo). Cinque preparazioni orali (diclofenac 150 mg/die, etoricoxib 60 e 90 mg/die e rofecoxib 25 e 50 mg/die) avevano una probabilità ≥99% di efficacia più pronunciata rispetto alla minima riduzione clinicamente rilevante del dolore.
Diclofenac topico (70-81 e 140-160 mg/die) aveva una probabilità ≥92,3% e tutti gli oppioidi una probabilità ≤53% di efficacia più pronunciati rispetto alla minima riduzione clinicamente rilevante del dolore.
Il 18,5%, lo 0% e l’83,3% rispettivamente dei FANS orali, dei FANS topici e degli oppioidi, avevano un rischio più elevato di abbandono scolastico a causa degli eventi avversi. Il 29,8%, lo 0% e l’89,5% rispettivamente dei FANS orali, dei FANS topici e degli oppioidi, avevano un rischio maggiore di un qualsiasi effetto collaterale. L’ossimorfone 80 mg/die presentava il rischio più elevato di abbandono scolastico a causa di eventi avversi (51%) e qualsiasi evento avverso (88%).
«Etoricoxib 60 mg/die e diclofenac 150 mg/die sembrano essere i FANS orali più efficaci per il dolore e la funzionalità nei pazienti con osteoartrite. Tuttavia, questi trattamenti probabilmente non sono appropriati per i pazienti con comorbilità o per l’uso a lungo termine a causa del leggero aumento del rischio di eventi avversi. Inoltre, è stato riscontrato un aumento del rischio di abbandono a causa di reazioni avverse per diclofenac 150 mg/die» hanno concluso gli autori. «Diclofenac topico 70-81 mg/die sembra essere efficace e generalmente più sicuro a causa della ridotta esposizione sistemica e della dose più bassa, e dovrebbe essere considerato come trattamento farmacologico di prima linea per l’artrosi del ginocchio. Il beneficio clinico del trattamento con oppioidi, indipendentemente dalla preparazione o dalla dose, non supera il danno che potrebbe causare nei pazienti con osteoartrosi».
Bibliografia
da Costa BR et al. Effectiveness and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioid treatment for knee and hip osteoarthritis: network meta-analysis. BMJ 2021;375:n2321. Leggi