Valutazione e diagnosi del dolore toracico: nuove linee guida di pratica clinica rilasciate congiuntamente dall’American Heart Association (AHA) e dall’American College of Cardiology (ACC)
I medici dovrebbero ricorrere a valutazioni del rischio, percorsi clinici e strumenti standardizzati per esaminare i pazienti, porre diagnosi e comunicarle agli assistiti che presentano dolore toracico (angina pectoris). È questo il messaggio-chiave contenuto nelle nuove linee guida di pratica clinica rilasciate congiuntamente dall’American Heart Association (AHA) e dall’American College of Cardiology (ACC) e pubblicate contemporaneamente online su “Circulation” e sul “Journal of American College of Cardiology”.
Mentre la valutazione del dolore toracico è stata trattata nelle linee guida precedenti, questa è il primo documento completo rilasciato da AHA e ACC focalizzato esclusivamente sulla valutazione e la diagnosi del dolore toracico.
«Man mano che le nostre tecnologie di imaging si sono evolute, avevamo bisogno di un approccio contemporaneo per distinguere quali pazienti hanno bisogno di ulteriori test e quali no, in aggiunta al chiarimento su quali test sono efficaci» osserva Martha Gulati, della University of Arizona, a Tucson, Presidente del Gruppo di scrittura delle linee guida e Presidente eletto dell’American Society for Preventive Cardiology.
«La nostra speranza è di avere fornito un approccio basato sull’evidenza per valutare i pazienti che aiuterà tutti noi che gestiamo, diagnostichiamo e trattiamo i pazienti che soffrono di dolore toracico» ha aggiunto Gulati.
Altre cinque organizzazioni ed esperti del settore coinvolti nel gruppo di scrittura
Queste linee guida sono state preparata per conto del Comitato congiunto AHA e ACC sulle linee guida per la pratica clinica che le ha approvate.
Altre cinque organizzazioni in partnership hanno partecipato alla stesura e approvazione delle linee guida: l’American Society of Echocardiography (ASE), l’American College of Chest Physicians (CHEST), la Society for Academic Emergency Medicine (SAEM), la Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) e la Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR).
Il gruppo di scrittura comprendeva rappresentanti di ciascuna delle organizzazioni citate ed esperti del settore (intensivisti cardiaci, interventisti cardiaci, cardiochirurghi, cardiologi, medici di emergenza ed epidemiologi), nonché un rappresentante laico/paziente.
Incoraggiato l’uso di procedure standardizzate e l’evitamento dell’overtesting
Ogni anno, negli Stati Uniti, il dolore toracico determina l’invio di più di 6,5 milioni di adulti al pronto soccorso (ED, emergency department) e più di 4 milioni di soggetti alle cliniche ambulatoriali.
Tuttavia, fra tutti i pazienti che arrivano all’ED, solo il 5% avrà una sindrome coronarica acuta (ACS). Più della metà alla fine avrà una causa non cardiaca alla base del dolore toracico, tra cui cause respiratorie, muscolo-scheletriche, gastrointestinali, psicologiche o di altro tipo.
Le linee guida affermano che la valutazione della gravità e della causa del dolore toracico è essenziale e suggerisce di impiegare valutazioni del rischio standardizzate per determinare se un paziente è a basso, intermedio o alto rischio di avere un evento cardiaco.
«Spero che i medici traggano dalle nostre linee guida la consapevolezza che i pazienti a basso rischio spesso non hanno bisogno di ulteriori test. Se si comunica questo concetto in modo efficace ai pazienti – incorporando un processo decisionale condiviso nella pratica clinica – è possibile ridurre l’”overtesting” nei pazienti a basso rischio» evidenzia Gulati.
Le linee guida sottolineano come le donne abbiano caratteristiche uniche di presentazione dei sintomi da ACS. Mentre il dolore toracico è il sintomo dominante e più comune sia per gli uomini che per le donne, queste ultime possono avere maggiori probabilità di avere anche sintomi come nausea e mancanza di respiro.
Il documento incoraggia anche l’uso del termine “non cardiaco” se la malattia cardiaca non è sospettata in un paziente con angina pectoris e afferma che il termine “atipico” è un descrittore «fuorviante» del dolore toracico e non dovrebbe essere usato.
«Le parole contano e occorre allontanarsi dal descrivere il dolore al petto come ‘atipico’ in quanto ciò ha provocato confusione. Piuttosto che fare riferimento a una modalità diversa di presentazione, ha assunto un significato che implica un’origine non cardiaca» ha spiegato Gulati. «È più utile parlare della probabilità che il dolore sia cardiaco rispetto al fatto che sia non cardiaco».
Criteri per la scelta del test più appropriato nelle varie codizioni
Nel testo c’è anche un focus sulla valutazione dei pazienti con dolore toracico che si presentano all’ED. Gli obiettivi iniziali dei medici del dipartimento – secondo le linee guida – dovrebbero essere due: 1) identificare se ci sono cause potenzialmente letali; 2) determinare se è necessario il ricovero ospedaliero o effettuare un test.
Uno screening approfondito nell’ED può aiutare a determinare chi è ad alto rischio rispetto a rischio intermedio o basso per un evento cardiaco. Un individuo ritenuto a basso rischio può essere indirizzato a un’ulteriore valutazione in ambito ambulatoriale piuttosto che essere ricoverato in ospedale, scrivono gli autori.
Le troponine cardiache ad alta sensibilità sono lo standard di riferimento per stabilire una diagnosi tramite biomarcatori di infarto miocardico acuto, consentendo maggiore accuratezza nel rilevamento e nell’esclusione di una lesione miocardica, aggiungono.
«Mentre non esiste un ‘test ottimale’ per ogni paziente, le linee guida enfatizzano i test che possono essere più appropriati a seconda della situazione individuale così come quali non forniranno ulteriori informazioni e che quindi non dovrebbero essere eseguiti» afferma Gulati.
«I test appropriati dipendono anche dalla tecnologia e dai dispositivi di screening disponibili presso l’ospedale o il centro sanitario in cui il paziente riceve le cure. Tutte le modalità di imaging evidenziate nelle linee guida hanno un ruolo importante nella valutazione del dolore toracico per aiutare a determinare la causa sottostante, avendo come obiettivo quello di prevenire un grave evento cardiaco» precisa.
Bibliografia:
Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Oct 28. doi: 10.1161/CIR.0000000000001029. [Epub ahead of print] Link
Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2021 Oct 8. doi: 10.1016/j.jacc.2021.07.052. [Epub ahead of print] Link