Esperti italiani del dolore cronico hanno evidenziato su Minerva Anestesiologica su cosa ha impattato il Covid e come andrebbero proseguite le cure per i pazienti
Durante la fase di lockdown della pandemia di Covid-19, è stato lanciato un appello a non trascurare il continuum di cura dei pazienti che presentano malattie croniche, compreso il dolore. Nel campo del dolore, il Covid-19 ha avuto un impatto sia dal punto di vista clinico (cioè, l’influenza dell’infezione da SARS-CoV-2 sul dolore) e organizzativo (gestione dei pazienti nell’era Covid e post Covid). Esperti italiani del dolore hanno evidenziato su Minerva Anestesiologica su cosa ha impattato il Covid e come andrebbero proseguite le cure per i pazienti con dolore nell’era post-pandemia.
I pazienti con dolore cronico sono spesso soggetti fragili, affetti da molteplici comorbidità e quindi sono ad aumentato rischio di infezione.
Molti terapisti del dolore sono stati trasferiti nelle Unità di Terapia intensiva per gestire i pazienti Covid sia per il supporto respiratorio che per trattare la loro condizione di dolore, con la conseguenza di depriorizzare in molti casi la gestione dei pazienti ambulatoriali affetti da dolore cronico.
La comunità globale sta cercando di sviluppare strategie volte a garantire una prestazione ottimale della cura del dolore con lo scopo finale di mitigare il rischio di un controllo del dolore inadeguato che può derivare da un inappropriato uso di farmaci o interruzione del trattamento.
Sia la tempesta infiammatoria citochinica, sia il ricovero ospedaliero per la cura del Covid hanno fatto si che in alcuni pazienti il dolore aumentasse o si generassero nuove condizioni di dolore e che i pazienti non potessero essere sottoposti alle loro consuete terapie.
Per favorire al meglio possibili esiti del percorso riabilitativo, è necessaria una più stretta collaborazione tra terapisti del dolore e fisiatri/fisioterapisti. Allo stesso tempo, dovrebbe essere assicurata un’adeguata assistenza psicologica a tutti i pazienti, poiché uno stato psicologico compromesso può portare un aumento della gravità del dolore percepito.
Trattamento analgesico
È imperativo che i pazienti con dolore cronico ricevano un trattamento analgesico in base alla loro esigenza specifica. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono tra i trattamenti analgesici più comunemente usati, anche se in un arco temporale limitato, coerente con l’appropriatezza temporale della durata della terapia, anche attraverso l’uso della prescrizione online, se possibile.
Tuttavia, è importante notare che i FANS possono mascherare i primi sintomi di Covid-19 (febbre, mialgia) e quindi possono potenzialmente portare a una diagnosi tardiva della malattia.
Il comitato europeo di valutazione dei rischi per la farmacovigilanza dell’EMA ha raccomandato l’aggiornamento delle informazioni sui farmaci contenenti ibuprofene e ketoprofene per segnalare questo rischio.
Gli oppioidi sono anche ampiamente utilizzati per la gestione del dolore cronico e possono essere prescritti tramite ricetta online. Pertanto, mantengono un ruolo importante nell’attuale strategia di trattamento del dolore. Sebbene alcuni oppioidi possano causare immunosoppressione, i singoli oppioidi differiscono nel loro potenziale di immunosoppressione.
Inoltre, gli oppioidi differiscono nel loro metabolismo. Alcuni oppioidi sono metabolizzati dal citocromo P450 e, quindi, possono causare interazioni farmacologiche, ad esempio con antivirali, compromettendo quindi la terapia farmacologica dei pazienti poli-medicati.
Secondo gli autori dell’articolo, il trattamento in corso con oppioidi deve essere continuato secondo le attuali linee guida, che mirano ad evitare un ritiro indesiderato e non pianificato, che può causare danni fisici e psicologici al paziente.
Qualsiasi modifica della programmazione e delle prescrizioni degli oppioidi deve essere eseguita solo dopo un’attenta valutazione del trattamento in corso e richiedere l’attiva partecipazione del paziente per raggiungere un livello ottimale di cura.
La disponibilità di analgesici e il monitoraggio della terapia devono essere resi possibili a tutti i pazienti, con l’obiettivo di evitare interruzioni della terapia e l’inopportuno consumo di farmaci, nonché la valutazione e il monitoraggio di rischio di abuso e uso improprio.
Inoltre, finora non è stato pubblicato alcun dato riguardo all’uso di oppioidi nei pazienti Covid. Allo stesso modo, ci sono scarsi dati sull’uso di corticosteroidi o anticonvulsivanti nel Covid e solo una guida limitata su come utilizzarli al meglio.
Visite ospedaliere e telemedicina
In Italia, la gestione del dolore è stata ampiamente influenzata dalla pandemia; sarebbe auspicabile che gli anziani, maggiormente colpiti da dolore cronico, vengano visitati in ospedale solo quando strettamente necessario sostituendo le visite in presenza, o almeno alcune di esse, con visite in telemedicina.
Quando sono necessarie visite ospedaliere, i pazienti, gli operatori sanitari e il personale dovrebbero essere sottoposti a screening per sintomi di SARS-CoV-2, prima dell’arrivo del paziente in ospedale.
Devono essere ridotti i contatti e devono essere adottate misure di protezione individuale, in linea con le specifiche normative emanate da autorità sanitarie e governative. Il triage dei pazienti può essere utile per differenziare quelli che possono essere adeguatamente trattati attraverso telemedicina e da chi ha bisogno di ricovero per consultazioni specifiche.
A tal fine, dovrebbe essere presi in considerazione fattori quali l’acutezza e la gravità del dolore, la presenza di condizioni psichiatriche, la situazione occupazionale e sociale.
La telemedicina può diventare uno strumento utilissimo per la valutazione di risultati riferiti dal paziente.
Inoltre, cellulari dotati di fotocamera consentono la condivisione di immagini, ad esempio di aree dolorose o valutazione della mobilità dei pazienti. Secondo la normativa italiana, molte prescrizioni di farmaci possono essere eseguite da remoto. Pertanto, la telemedicina può essere preferita alle consultazioni ospedaliere quando si tratta di un monitoraggio dei pazienti o di ripetere una prescrizione. Inoltre, la telemedicina può consentire una più costante interazione tra il terapeuta del dolore e il paziente. Nel complesso, la telemedicina si è dimostrata ben accolta dai pazienti e associata a un notevole risparmio di risorse sanitarie.
Tuttavia, la telemedicina non può sempre sostituire le visite faccia a faccia, soprattutto quando si tratta di nuove diagnosi.
Inoltre, la tecnologia e barriere legate al paziente, tra cui accesso limitato a Internet, scarsa familiarità con smartphone o computer e fattori di stress psicosociale possono ostacolare un uso efficace della telemedicina.
Quando la telemedicina può essere applicata, dovrebbe essere selezionata anche una tecnologia user-friendly tenendo conto delle questioni di riservatezza di informazioni sanitarie personali. Infatti, le applicazioni attualmente utilizzate per la telemedicina variano in termini del loro controllo sul contenuto, sulla sicurezza e affermazioni di marketing.
In conclusione, la gestione del dolore cronico in seguito alla pandemia ha lasciato delle aree grigie su cui bisognerà lavorare nei prossimi mesi.
E’ necessario identificare ed implementare strategie volte a garantire la continuità della fornitura di cure mitigando il rischio di trattamento analgesico inadeguato, automedicazione con potenziale rischio di eventi avversi e anche l’interruzione del trattamento.
È imperativo che i pazienti con dolore cronico ricevano un trattamento analgesico secondo le loro esigenze specifiche. L’uso delle nuove tecnologie per il follow-up dei pazienti è essenziale, anche se non tutti potranno beneficiare della vasta gamma di opportunità che tale tecnologia può offrire.
Bibliografia
Marinangeli F. et al., Chronic pain and COVID-19: pathophysiological, clinical and organizational issues Minerva Anestesiol. 2021 Jul;87(7):828-832. doi: 10.23736/S0375-9393.20.15029-6. Epub 2020 Dec 15. leggi