Artrite reumatoide: gli effetti delle statine sulle malattie cardiovascolari superano il rischio di diabete di tipo 2 secondo nuovi studi
L’utilizzo di statine in pazienti con artrite reumatoide (AR) sembra garantire un beneficio netto complessivo sugli outcome di malattie CV che supera ii rischio di insorgenza di diabete di tipo 2, osservato con questa classe di farmaci nella popolazione generale.
Queste le conclusioni di uno studio britannico condotto su una coorte di più di 16.000 pazienti, presentato nel corso del congresso annuale dell’American College of Rheumatology (1), a suffragare l’impiego di statine nei pazienti con AR per migliorare il rischio CV, senza per questo trascurare la necessità di una profilazione attenta di questi pazienti in merito al rischio diabetico di base, al fine di ottimizzare l’impiego di questi farmaci.
Obiettivi dello studio
La mortalità e il rischio di diabete di tipo 2 sono, notoriamente, più elevati nei pazienti con AR rispetto alla popolazione generale in ragione dell’infiammazione mediata dall’accelerazione della malattia CV e dell’instaurarsi della condizione di insulino-resistenza, ricordano i ricercatori nell’introduzione allo studio. Nella popolazione generale, le statine riducono sia le malattie CV e la mortalità al prezzo, però, di un leggero incremento del rischio di insorgenza di diabete di tipo 2.
L’obiettivo di questo studio, pertanto, è stato quello di valutare in pazienti con AR i benefici del trattamento con statine – in termini di riduzione delle malattie CV e della mortalità – nonché gli effetti sul rischio diabetico.
Le novità metodologiche dello studio
Rispetto agli studi già presenti in letteratura sull’argomento, il nuovo lavoro presentato al Congresso si è contraddistinto per la presenza di una novità metodologica nota con l’acronimo angolasassone TCPS (time-conditional propensity score). Come è noto la tecnica del propensity score matching viene ormai sempre più utilizzata per omogenizzare, negli studi osservazionali, le caratteristiche dei pazienti di due gruppi di pazienti messi a confronto.
Il TCPS migliora questo approccio mettendo in conto il bias temporale che connota il disegno di quegli studi nei quali i pazienti entrano in una coorte ma non iniziano un trattamento prima di sviluppare l’outcome di interesse (e, per tale motivo, sono erroneamente assegnati al gruppo di pazienti non trattati) o quando si esclude dall’analisi il lag temporale osservato da quando i pazienti entrano nella coorte a quando questi sono trattati.
A questo riguardo, gli stessi autori avevano pubblicato un lavoro nel 2017 (2) con la tecnica di propensity score in uso, documentano un incremento del rischio di diabete di tipo 2 in pazienti con AR trattati con glucocorticoidi o con statine.
Passando ai dettagli dello studio, i ricercatori hanno attinto ai dati dello UK Clinical Practice Research Datalink a quelli delle Statistiche ospedaliere e a quelli dell’Ufficio Nazionale di Statistiche del Regno Unito. La coorte implementata era costituita da soggetti adulti che avevano come malattia di prima diagnosi l’AR, trattati con almeno un DMARD e senza diagnosi alternative, dei quali erano disponibili i dati al basale tra il 1989 e 2018.
A questo punto, I ricercatori hanno incrociato i dati degli utilizzatori di statine con quelli dei non utilizzatori di questi farmaci secondo un rapporto 1:2 in base all’approccio TCPS sopra indicato, che includeva come fattori di omogenizzazione dati l’età, il sesso di appartenenza, il BMI, il fumo di sigaretta, il consumo di alcol, il ricorso ad interventi di chirurgia articolare, una storia pregressa di malattia CV, ipertensione, la presenza di comorbilità, di osteoporosi/fratture, cancro, patologia tiroidea, epatopatia cronica, malattia renale, polmonare o altra cardiopatia, utilizzo sistema sanitario, impiego di DMARD, glucocorticoidi, FANS e altri farmaci CV.
La coorte è stata sottoposta a follow-up per la valutazione degli outcome di malattia CV (infarto del miocardio, insufficienza cardiaca responsabile di ospedalizzazione, mortalità CV), la mortalità per tutte le cause e la presenza di diabete di tipo 2.
La stima del rischio degli outcome sopra indicati è stata effettuata mediante modello di Cox aggiustato in base ai decili di TCPS e alle caratteristiche dei pazienti non soggette a bilanciamento dopo l’incrocio dei dati.
Risultati principali
Lo studio ha incluso 1.768 iniziatori di statine e 3.528 non utilizzatori per la presenza di malattia CV/mortalità e 3.608 iniziatori di statine e 7.208 non utilizzatori per la presenza di diabete di tipo 2.
Fatta eccezione per il diabete mellito, alcuni farmaci e il riscontro di una malattia cerebrovascolare pregressa, i gruppi in studio, al basale, mostravano caratteristiche pressochè sovrapponibili.
Considerando i risultati ottenuti dal confronto di 1-768 iniziatori di statine e 3.528 non utilizzatori di questi farmaci, si sono avuti 63 casi di malattia CV vs. 340 casi (3/100 persone-anno [PY] vs. 2,7/100 PY) e 62 decessi vs. 525 (2,7/100 PY vs. 4,1/100 PY).
Il diabete di tipo 2 è stato documentato in 128 individui su 3.608 iniziatori di statine (3/100 PY) e in 518 su 7.208 non-utilizzatori di questi farmaci (2/100 PY).
L’impiego iniziale di statine è risultato associato con una riduzione del 32% del rischio di malattia CV (HR= 0,68; IC95%= 0,51-0,9), del 54% della mortalità per tutte le cause (HR=0,46, IC95%=0,35-0,6) e ad un incremento del 33% del rischio di diabete di tipo 2 (HR= 1,33, IC95%= 1,09-1,63).
I risultati sono risultati sovrapponibili nei due sesso, per quanto la riduzione degli eventi CV con statine nel sesso maschile non abbia raggiunto la significatività statistica, probabilmente a causa di un campione di individui considerati più ridotto.
Il numero di individui necessario da trattare (NNT) per prevenire l’insorgenza di malattia CV o l’evento letale ad un anno è stato pari a 102 e 42, rispettivamente.
Il numero di individui necessario da trattare (NNH) per osservare l’insorgenza di un nuovo caso di diabete di tipo 2 è stato pari a 127.
I pazienti con/senza malattia CV pregressa hanno mostrato riduzioni simili di malattia CV e mortalità (62% vs. 54%) con le statine, mentre il rischio di diabete di tipo 2 è aumentato con le statine, anche se in quest’ultimo caso il dato ha raggiunto la significatività statistica solo nei pazienti senza storia di malattia CV.
Riassumendo
In conclusione, presi nel complesso, i dati di questo studio suggeriscono che le statine sono associate con riduzioni importanti delle malattie CV e della mortalità sia in prevenzione primaria che in prevenzione secondaria delle malattie CV, con un incremento modesto del rischio di diabete di tipo 2 nei pazienti con AR.
Inoltre, I dati di NNT/NNH suggeriscono che i benefici del trattamento con statine sulle malattie CV e la mortalità superano i rischi di andare incontro a diabete di tipo 2.
“Sappiamo – hanno ribadito gli autori dello studio nella discussione del lavoro al Congresso – che i pazienti con AR sono a maggior rischio di andare incontro a sviluppo di malattie CV e ad evento letale, nonché a sviluppo di diabete di tipo 2 rispetto alla popolazione generale. Il nostro studio ha dimostrato che le statine riducono sia il rischio di malattia CV che la mortalità per tutte le cause, con effetti di entità simile. Ciò sembra suggerire che le statine potrebbero avere altri effetti benefici nei pazienti con AR al di là della riduzione lipidica”.
“Come reumatologi – aggiungono – oltre a concentrarci sul controllo ottimale dell’attività di malattia, dovremmo lavorare anche ad aggredire i fattori di rischio tradizionali di malattia CV insieme ai medici di medicina generale. Per questo riteniamo che i risultati conseguiti in questo studio enfatizzino il beneficio delle statine nei pazienti con AR”.
Bibliografia
1) Ozen G et al. Reduction of Cardiovascular Disease and Mortality versus Risk of New Onset Diabetes with Statin Use in Patients with Rheumatoid Arthritis. ACR 2021; Abs. 1427
2) Ozen G et al. Risk of diabetes mellitus associated with disease-modifying antirheumatic drugs and statins in rheumatoid arthritis. ARD 2017;76:848-854.