Coronaropatia: stesso rischio mortalità con by-pass e stent

Il rischio di mortalità non è diverso dopo rivascolarizzazione con innesto di by-pass aorto-coronarico (chirurgia CABG) o intervento coronarico percutaneo (PCI) per il trattamento della malattia coronarica (CAD) principale sinistra di complessità per lo più da bassa a intermedia, secondo i risultati di una meta-analisi molto attesa, presentata nelle sessioni scientifiche virtuali dell’American Heart Association 2021 e pubblicata contemporaneamente online su “Lancet”.

La stima di Kaplan-Meier a 5 anni della mortalità per tutte le cause è risultata dell’11,2% nei pazienti trattati con chirurgia CABG e del 10,2% in quelli sottoposti a PCI, una differenza non statisticamente significativa.

Il ricercatore capo Marc Sabatine, del Brigham and Women’s Hospital di Boston, ha riferito che – in un’analisi bayesiana – c’era una superiore probabilità di un maggior numero di morti per qualsiasi causa a 5 anni con PCI, sebbene il rischio in eccesso fosse inferiore all’1% in 5 anni (o inferiore allo 0,2% all’anno). Per la mortalità cardiovascolare, il rischio in eccesso con PCI era probabilmente inferiore allo 0,1% all’anno rispetto alla chirurgia.

Sabatine ha sottolineato l’importanza della nuova analisi, considerata la disputa esistente tra le comunità chirurgiche e interventistiche circa trattamento della malattia coronarica (CAD) principale sinistra.

La meta-analisi, che include l’autore senior Eugene Braunwald del Brigham and Women’s Hospital, è stata favorita dall’European Society of Cardiology (ESC) per rivedere le prove sulla rivascolarizzazione principale sinistra e aiutare a informare le linee guida sulla rivascolarizzazione, ha detto Sabatine.

Cosa dicono oggi le linee guida europee e USA
Nelle linee guida europee, il PCI ha un’indicazione di classe I per i pazienti con un basso punteggio SYNTAX (relativo alla complessità del quadro coronarico) e una raccomandazione di classe IIa per quelli con un punteggio SYNTAX intermedio.

Il PCI non è raccomandato per i pazienti con anatomia altamente complessa (punteggio SYNTAX =/> 33). Al contrario, la chirurgia CABG ha un’indicazione di classe I in tutti i pazienti con CAD principale sinistra indipendentemente dalla complessità anatomica.

Nelle linee guida statunitensi, il PCI ha indicazione di classe IIa per la CAD principale sinistra nei pazienti con un basso punteggio SYNTAX e un’indicazione di classe IIb per quelli con un punteggio SYNTAX intermedio. Anche in questo caso, la chirurgia CABG è indicata nei pazienti con CAD principale sinistra indipendentemente dalla complessità anatomica.

Il quesito di fondo e il metodo per risolverlo
La domanda fondamentale rispetto alle quali da anni esistono molte controversie e alla quale ha cercato di rispondere questa meta-analisi è, in sintesi, la seguente: quali sono gli esiti a lungo termine per i pazienti con CAD principale sinistra trattati mediante PCI con stent a rilascio di farmaci (DES) rispetto alla chirurgia CABG?

I ricercatori guidati da Sabatine hanno effettuato una ricerca su MEDLINE, Embase e il Cochrane database utilizzando i termini di ricerca “left main”, “percutaneous coronary intervention” o “stent”, e “coronary bypass graft” per identificare gli studi randomizzati controllati (RCT) pubblicati in inglese tra l’inizio dell’archivio dati e il 31 agosto 2021.

Per questa meta-analisi di dati di singoli pazienti, sono stati messi a confronto PCI con DES e CABG in pazienti con CAD principale sinistra che avessero =/> 5 anni di follow-up del paziente in termini di mortalità per tutte le cause

I due autori principali dello studio (Sabatine e Brian A. Bengmark, anch’egli del Brigham and Women’s Hospital di Boston) hanno identificato gli studi che soddisfacessero tutti i criteri di selezione.

L’endpoint primario era la mortalità per tutte le cause a 5 anni. Gli endpoint secondari erano la mortalità cardiovascolare, l’infarto miocardico (IM) spontaneo, l’IM procedurale, l’ictus e la rivascolarizzazione ripetuta.

Gli autori hanno utilizzato un approccio a un singolo stadio; i tassi degli eventi sono stati calcolati utilizzando il metodo di Kaplan-Meier e i confronti tra i gruppi di trattamento sono stati effettuati utilizzando un modello di fragilità di Cox, con il trial come effetto casuale. Nelle analisi bayesiane, sono state calcolate le probabilità che le differenze di rischio assoluto nell’endpoint primario tra PCI e CABG fossero > 0,0% e =/> 1,0%, 2,5% o 5,0%.

Le risposte della meta-analisi
La ricerca della letteratura ha prodotto 1.599 risultati, di cui quattro RCT (SINTAX, PRECOMBAT, NOBLE ed EXCEL) che soddisfacevano i criteri di inclusione e che sono stati inclusi nella meta-analisi.

In particolare, la nuova meta-analisi ha incluso i quattro principali studi di rivascolarizzazione di pazienti con CAD principale sinistra: EXCEL, NOBLE, SYNTAX (solo coorte principale sinistra) e PRECOMBAT, che hanno avuto almeno 5 anni di follow-up clinico.

In totale, la meta-analisi ha incluso 4.394 pazienti, con un punteggio SYNTAX mediano di 25,0 (intervallo inter quartile, 18,0-31,0), che sono stati assegnati in modo casuale a PCI (n = 2.197) o CABG (n = 2.197). Tra il 21% e il 22% dei pazienti rivascolarizzati aveva un punteggio SYNTAX =/> 33.

La stima di Kaplan-Meier di morte per tutte le cause a 5 anni è stata dell’11,2% ( intervallo di confidenza al 95% [CI], 9,9-12,6) con PCI e del 10,2% (IC 95%, 9,0-11,6) con CABG ( hazard ratio [HR], 1,10; IC 95%, 0,91-1,32; p = 0,33), con conseguente differenza di rischio assoluto non statisticamente significativa dello 0,9% (IC 95%, da -0,9 a 2,8).

Come accennato, nelle analisi bayesiane c’era una probabilità dell’85,7% che la morte a 5 anni fosse maggiore con PCI che con CABG; questa differenza era più probabile che non <1,0% (<0,2% all’anno).

La differenza numerica nella mortalità era composta più dalla morte non cardiovascolare che da quella cardiovascolare. L’IM spontaneo (6,2%, IC 95% 5,2–7,3 vs. 2,6%, IC 95% 2,0–3,4; hazard ratio [HR] 2,35, IC 95% 1,71–3,23; p < 0,0001) e la rivascolarizzazione ripetuta (18,3%, IC 95% 16,7–20,0 vs. 10,7%, IC 95% 9,4–12,1; HR 1,78, IC 95% 1,51–2,10; p < 0,0001) erano più comuni con PCI che con CABG.

Le differenze nell’IM procedurale tra le strategie dipendevano dalla definizione utilizzata. Nel complesso, non vi è stata alcuna differenza nel rischio di ictus tra PCI (2,7%, IC 95% 2,0-3,5) e CABG (3,1%, IC 95% 2,4-3,9; HR 0,84, IC 95% 0,59–1,21; p = 0,36), ma il rischio era inferiore con PCI nel primo anno dopo la randomizzazione (HR, 0,37; IC 95%, 0,19-0,69).

«Tra i pazienti con CAD principale sinistra e, in gran parte, complessità anatomica coronarica bassa o intermedia» ha concluso Sabatine «non vi è alcuna differenza statisticamente significativa nella morte per tutte le cause a 5 anni tra PCI e CABG».

I messaggi-chiave

• Tra i pazienti con CAD principale sinistra, non c’era alcuna differenza statisticamente significativa nei decessi per tutte le cause a 5 anni tra PCI con DES e CABG, mentre un approccio bayesiano suggerisce che probabilmente esiste una differenza a favore del CABG, probabilmente <0,2% all’anno.
• Da notare che i pazienti trattati con PCI hanno avuto tassi più elevati di IM spontaneo e rivascolarizzazione ripetuta nel corso dei 5 anni rispetto ai pazienti trattati con CABG.
• Sulla base di questi e altri dati disponibili, un approccio multidisciplinare del team cardiaco per comunicare le differenze di esito attese sarebbe ottimale per aiutare i pazienti nella scelta di una particolare strategia di trattamento.

Bibliografia:
Sabatine MS, Bergmark BA, Murphy SA, et al Percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting in left main coronary artery disease: an individual patient data meta-analysis. Lancet. 2021 Nov 12. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02334-5. [Epub ahead of print] Link