Lombosciatalgia: il metodo SIMG identifica il tipo di dolore

“Osteoartrosi e lombosciatalgia sono patologie di frequente riscontro nell’ambulatorio di medicina generale così come dimostrato da numerosi dati presenti in letteratura ma anche da uno studio importante effettuato dalla SIMG che è lo studio IPSE (Italian Pain reSearch) che mette in evidenza come la maggior parte degli accessi agli ambulatori della medicina generale avvenga per il problema clinico dolore. Le patologie più rappresentate anche in questo studio erano quelle osteomuscolari con particolare riguardo alla lombalgia e all’osteoartrosi” ha evidenziato la dr.ssa Lucia Muraca, ASP Catanzaro; componente del Gruppo di studio nazionale SIMG Terapia del Dolore e Cure palliative durante un simposio dedicato a tale argomento inserito nel programma del congresso SIMG 2021.

Da qui l’esigenza di avere determinate competenze per un approccio al paziente con dolore che deve avere già il medico di medicina generale (MMG), primo punto di riferimento del paziente con dolore. Il tema dolore è molto caro alla SIMG, infatti un gruppo di MMG, supportati dal dr. Cesare Bonezzi e dal prof. Diego Fornasari, hanno ideato un metodo clinico per la realizzazione di un algoritmo diagnostico-terapeutico per l’approccio a questo tipo di pazienti, il metodo SIMG 3.0.

Il dolore da osteoartrosi
“Il metodo SIMG dà una visione alternativa del dolore che va affiancata alla metodologia che usiamo solitamente quando affrontiamo una problematica clinica in ambulatorio. Applicare il metodo SIMG significa cercare la fisiopatologia del dolore per poi considerare un approccio terapeutico in maniera tale da mirare direttamente all’origine del dolore. La ricerca della fisiopatologia è la ricerca del pain generator cioè definire il tipo di dolore e come questo si manifesta” ha sottolineato il dr. Massimiliano Franco, Medico di Medicina Generale-Agenzia di Tutela della Salute Pavia .

Quando al medico viene presentato un sintomo o un quadro clinico da parte di un paziente l’approccio corretto del medico è quello di andare alla ricerca della diagnosi focalizzandosi sulla definizione dell’eziopatogenesi della malattia che ha determinato il sintomo.

“Questo è sicuramente un percorso necessario ma, per quanto riguarda l’applicazione del metodo SIMG per il dolore, accanto alla ricerca della eziopatogenesi di un quadro clinico, noi pensiamo al dolore in quanto tale approcciando quindi il paziente e la diagnosi con un percorso parallelo a quello della ricerca della eziopatogenesi andando alla ricerca della sede del pain generator.

Identificazione del pain generator
Si va quindi alla ricerca dell’origine del dolore con l’identificazione del meccanismo fisio-patologico. Il dolore è un sintomo estremamente frequente e che coinvolge tantissime patologie, possono essere centinaia le eziopatogenesi del sintomo dolore ma l’identificazione del pain generator nella via somatosensiale nelle sue 4 componenti ci permette di identificare qual è il meccanismo fisiopatologico e quindi mirare la terapia del dolore” ha sottolineato .
Il pain generator della via nervosa sensoriale può localizzarsi all’interno dei tessuti periferici superficiali come la cute, le articolazioni, i muscoli ma anche i visceri perché sono sede dei nocicettori che possono essere una delle localizzazioni del pain generator.
Il pain generator si può trovare anche lungo la via nervosa afferente sensitiva che porta l’impulso dolorifico, ma anche nelle fibre nervose o nelle corna posteriori del midollo spinale.

A volte, il quadro può essere più complesso se entra in gioco anche una componente a livello dell’encefalo. Il pain generator, quindi, può essere in una di queste 4 sedi appena descritte della via nervosa dolorifica afferente a fronte delle centinaia di eziopatogenesi possibili.
Identificare il pain generator significa inserirlo in uno dei seguenti insiemi: sito normotopico, sito ectopico oppure sinapsi spinale. Nel primo caso si tratta di tessuto periferico quindi la condizione è quella del dolore nocicettivo in cui i nocicettori in periferia sono la sede del pain generator. Nel secondo caso è localizzato lungo la via nervosa afferente che normalmente non è sede dell’origine ma è deputata a condurre lo stimolo e questo è l’ambito del dolore neuropatico. Infine, il pain generator può essere localizzato a livello del SNC. Il metodo SIMG permette di localizzare il pain generator in una di queste tre strutture e attraverso l’identificazione della fisiopatologia, determinare anche la terapia corretta.

Per quanto riguarda il dolore da osteoartrosi i nocicettori possono rispondere a stimoli termici e meccanici. Nel tessuto periferico si concentrano soprattutto i nocicettori deputati a registrare lo stimolo lesivo che più frequentemente insulta il tessuto in questione.

“Parliamo dell’articolazione che può essere sottoposta a stimoli di tipo lesivo e quindi i nocicettori in questione sono in genere meccanocettori. Tutti i nocicettori sono recettori ad alta soglia perché stimoli sotto una certa intensità non generano insorgenza di dolore. Può succedere che in presenza di infiammazione, la liberazione di mediatori infiammatori determini una riduzione della soglia, dunque, il nocicettore scaricherà anche per stimoli che solitamente in una condizione di normalità, in assenza di infiammazione, non determinano insorgenza di dolore” ha spiegato il dr. Franco.

Se l’infiammazione è intensa e la soglia si riduce molto, si può anche azzerare; in questo caso siamo in presenza di dolore spontaneo e non serve uno stimolo sul nocicettore per farlo scaricare ma si scarica spontaneamente.

Ad esempio, in presenza di artrosi la cartilagine di rivestimento dei capi ossei articolari si consuma gradualmente e ciò determina una progressiva esposizione dei nocicettori che sono meccanocettori. Considerata la cartilagine consumata, i meccanocettori saranno esposti a stimoli di elevata intensità quindi siamo nell’ambito di un dolore nocicettivo non infiammatorio. Si tratta di dolore meccanico strutturale.

“Non è l’unico meccanismo che può manifestarsi ma avremo un dolore presente al carico che stimolerà i meccanocettori ma è un dolore assente a riposo perché lo stimolo meccanico in quel momento è assente. Nel visitare il paziente non vedremo segni di flogosi” ha aggiunto il dr. Franco.
Si può però sovrapporre infiammazione, anche in questo caso la perdita di cartilagine porta all’esposizione dei nocicettori però di instaura flogosi che determina una riduzione della soglia dei nocicettori articolari.

“Questa riduzione è dovuta ai mediatori dell’infiammazione quindi i nocicettori scaricheranno anche per stimoli che normalmente non determinano l’insorgenza di dolore. Questo è l’ambito del dolore nocicettivo infiammatorio che clinicamente si manifesta come un dolore sempre presente al carico perché i meccanocettori sono esposti ma si manifesta dolore anche a riposo e il ginocchio si presenterà con una o più delle seguenti caratteristiche: caldo, arrossato, edematoso” ha aggiunto il dr. Franco.

“Il metodo SIMG non è fine a se stesso ma l’applicazione ci da la possibilità cucire la terapia su uno specifico tipo di paziente dopo aver identificato il pain generator” ha concluso la dr.ssa Muraca.

Franco M.  Dolore da osteoartrosi, dalla fisiopatologia al tipo di dolore.  Congresso SIMG 2021

Piccoliori G. et al., Italian Pain reSearch: una ricerca osservazionale in Medicina Generale sulla gestione del dolore moderato-severo acuto e cronico https://www.simg.it/Riviste/rivista_simg/2009/03_2009/2.pdf