Polmoniti da Pneumocystis jirovecii: profilassi con trimetroprim-sulfametossazolo efficace nei pazienti in terapia con rituximab
I pazienti in terapia con rituximab che sono sottoposti anche a trattamento profilattico con trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX) presentano una ridotta incidenza di polmoniti da Pneumocystis jirovecii (PJP), stando ai risultati di uno studio di recente pubblicazione su CHEST.
Razionale e obiettivi dello studio
La PJP è una condizione clinica potenzialmente letale che si manifesta prevalentemente nei pazienti immunocompromessi. L’adozione di un trattamento efficacie e di una stretegia profilattiva consolidata nei pazienti HIV positivi ha portato ad un drastico calo dell’incidenza di questa polmonite. Per contro, però, l’incidenza di PJP sta aumentando nelle persone non affette da HIV, insieme all’utilizzo sempre maggiore di agenti immunosoppressori per il trattamento di alcune neoplasie ematologiche, di alcune malattie reumatologiche e a seguito dei trapianti di organi solidi.
Non solo: la PJP in pazienti non HIV presenta manifestazioni più severe e si associa ad un tasso maggiore di mortalità rispetto ai pazienti HIV.
Molti studi precedentemente condotto sulla patofisiologia di PJP nei pazienti HIV si sono focalizzati sulle cellule T e mostrano come l’immunità cellulo-mediata giochi un ruolo importante nella clearance dei microrganismi.
Al contempo, però, si stanno accumulando evidenze che suggeriscono come le cellule B giochino un ruolo critico nell’immunità mediata dalle cellule T e che la presenza di anomalie del numero di cellule B o della loro funzione predispongano all’insorgenza di infezioni opportunistiche come PJP.
Rituximab, un anticorpo monoclonale chimerico anti-CD20, è notoriamente utilizzato ampiamente per diverse condizioni sopra descritte, esercitando un effetto terapeutico che è legato alla deplezione di cellule B mediata da anticorpi e complemento. Per contro, questo effetto terapeutico (positivo sulle condizioni cliniche per le quali è indicato) ha come conseguenza un innalzamento del rischio di complicanze infettive.
Per quanto alcuni studi precedenti abbiano suggerito che rituximab aumenta il rischio di polmonite da PJP, non è ancora chiaro oggi se la profilassi primaria di questa condizione sia giustificata.
Di qui il nuovo studio, che si è proposto di verificare i vantaggi derivanti dalla profilassi primaria di questa polmonite in pazienti trattati con rituximab rispetto ai rischi potenziali derivanti da questo intervento.
Disegno dello studio e risultati principali
Lo studio, condotto in Corea del sud e di disegno retrospettivo, ha messo a confronto il tasso di incidenza ad un anno di PJP in pazienti che assumevano solo rituximab con quello ad un anno di PJP in pazienti che, oltre ad assumere rituximab, erano sottoposti anche a trattamento profilattico con TMP-SMX durante i primi 28 giorni di assunzione del farmaco immunosoppressore.
Su 3.524 pazienti, 2.523 erano nel gruppo di controllo (solo rituximab) e 1.001 nel gruppo sperimentale (rituximab e profilassi con TMP-SMX).
Passando ai risultati, su un totale di 2759,9 persone-anno, si sono avute 92 infezioni di PJP. Il gruppo sottoposto a profilassi ha mostrato una incidenza significativamente più bassa di PJP (0,20; IC95%= 0,10-0,42) rispetto al gruppo di controllo.
Il tasso complessivo di mortalità per queste infezioni è risultato pari al 27,2%. L’incidenza di eventi avversi da reazioni a TMP-SMX è stato pari a 18,1 (14,6-22,2)/100 persone-anno, con la maggior parte delle reazioni di severità lieve-moderata.
In conclusione, “…lo studio ha dimostrato che l’impiego del trattamento profilattico TMP-SMX è associato ad una incidenza ad un anno significativamente ridotta di PJP nei pazienti in trattamento con rituximab, con un profilo di safety favorevole – scrivono i ricercatori -. Per quanto siano necessarie le dovute conferme di questi dati da trial randomizzati implementati ad hoc nel prossimo futuro, l’informazione proveniente da questo studio potrebbe influenzare la pratica relativa alla profilassi contro PJP in concomitanza con il trattamento con rituximab”.
Bibliografia
Park JW et al. Primary prophylaxis for Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients receiving rituximab. Chest. Published online November 14, 2021. doi:10.1016/j.chest.2021.11.007
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0012-3692(21)04291-4