Salute mentale, la Fondazione Basaglia al ministro della Salute, Roberto Speranza: “Sistemi pubblici che funzionano non costano di più”
È a macchia di leopardo la geografia dei servizi di salute mentale che conservano ancora l’essenza della legge 180. Un’Italia di opposti: da una parte i ‘funzionanti’ che mettono al centro il rispetto delle persone con sofferenza mentale; dall’altra quelli che sottopongono la cura del malato psichiatrico alla “logica del profitto”. A 41 anni dalla morte di Franco Basaglia, e dopo 30 anni dalla riforma, esistono, centri di salute mentale, diurni, comunità e cooperative che, creando cultura e lavoro, sono dei veri e propri ‘servizi di prossimità’; in molte regioni e Asl, invece, prevale una psichiatria ancora incentrata sulla sedazione dei sintomi, che lascia le persone sole con le proprie famiglie, fino a quando non diventa necessario un ricovero lungo nelle tante strutture private cresciute negli ultimi vent’anni.
Una coesistenza di opposti che appare ormai istituzionalizzata, nella dissociazione di enunciati e pratiche. In questo tempo la politica nelle diverse declinazioni di parlamento, governo ed enti locali prova a rimettere al centro il mondo dei servizi di salute mentale in cui coesiste tutto e il contrario di tutto. Maria Grazia Giannichedda, sociologa, presidente della Fondazione Basaglia, già docente di Sociologia dei fenomeni politici all’Università di Sassari, ha lavorato per la Commissione europea, l’Organizzazione mondiale della sanità occupandosi di salute mentale, legislazione, diritti umani, esclusione sociale, democrazia e partecipazione. La professoressa descrive all’Agenzia Dire un’Italia in cui la riforma del Titolo Quinto della Costituzione, “accrescendo l’autonomia delle Regioni, ha approfondito le diseguaglianze nell’offerta di servizi di salute mentale”.
Basaglia immaginava e lo scrisse, ‘che la psichiatria della riforma avrebbe potuto portare dentro la medicina corpi vivi, uomini e donne, storie di persone e di luoghi, pezzi di società, cittadini con diritti, bisogni, parola’, ma cosa succede quando a partire dall’università non si insegnano la cultura della sanità come diritto e servizio pubblico? “La costruzione della legge 180 e della riforma sanitaria, la legge 833 – spiega la presidente Giannichedda – è avvenuta nel decennio delle grandi riforme che hanno toccato nodi centrali della vita democratica e che ne sono tutt’ora pilastri fondamentali. La 180 ha prodotto una grandissima riconversione delle strutture, difatti in tutti i paesi europei gli ospedali psichiatrici erano un peso economico, l’Italia c’è riuscita in molti anni, attraverso un percorso iniziato nel ’78 e completato nel 2000. In questo lasso di tempo abbiamo chiuso 100 mila posti letto. Da questo punto di vista, quindi, la riforma Basaglia è stato un grande successo. Anima della cittadinanza e dei diritti e rispetto delle persone. La legge insieme alla chiusura dei manicomi ha dentro l’anima della cittadinanza”.
Dopo la riforma e i governi Prodi e D’Alema sembrò davvero possibile una riforma sostanziale della psichiatria. “Ma riandare a quella fase non aiuta più di tanto a capire l’estraneità, di molti sistemi sanitari regionali che abbiamo sotto gli occhi, alla cultura proposta da Basaglia e al dettato della legge 180. I primi anni duemila hanno segnato la vittoria e insieme la normalizzazione della riforma, con la compromissione spero non definitiva, della capacità della legge ‘180’ di orientare in senso realmente antimanicomiale il sistema di salute mentale e la cultura dei professionisti che vi lavorano: psichiatri, psicologi, infermieri ecc. Questo ri-orientamento avrebbe richiesto la creazione di servizi di salute mentale comunità vicini e permeabili al contesto sociale”. Cosa è accaduto, invece? “La medicina del posto letto e della diagnosi, interessata più alla malattia che al malato – racconta la stretta collaboratrice di Basaglia – ha continuato in molte regioni a riprodurre sotto le bandiere della riforma una psichiatria di ambulatori, assediati da liste d’attesa e gestiti da operatori che non hanno mai visto le case dei pazienti; una psichiatria di servizi ospedalieri di diagnosi e cura dove il ricovero è in realtà una breve esperienza di internamento, di manicomio in altre parole; un sistema di istituti e cliniche private dove sono mescolati anziani, persone con disturbi mentali e disabili, e in cui le persone sono private degli oggetti personali e della possibilità di comunicare, insomma focolai di infelicità e talvolta di virus, come abbiamo visto durante il Covid”.
I medici, gli infermieri, gli psicologi che oggi lavorano in questo sistema, “in gran parte malpagati e precari, di Basaglia non sanno nulla, né della legge 180 né della riforma sanitaria né di cosa siano un servizio di comunità e una politica pubblica di salute, o se ne sanno è per scelta propria, dal momento che le facoltà di medicina e di psicologia non si occupano di questi temi, ignorano del tutto Basaglia ed evitano ogni discorso critico su salute, malattia, medicina. Parte dalle università difatti lo sviluppo di ideologie aziendaliste – spiega la sociologa – legate alla concorrenza tra pubblico e privato, il fiorire delle repubblichette sanitarie regionali, l’assenza di fondi pubblici per la ricerca”.
Nell’Italia attraversata dalla pandemia, con il Pnrr alle porte, il tema della salute mentale è ancor di più al centro del dibattito pubblico-privato. “Non possiamo dire di avere un Nord efficiente e un Sud inefficiente. Fin dall’inzio l’applicazione della 180 è stata a macchia di leopardo, nella tipologia di offerte, strutture e cultura. La Lombardia, ad esempio, ha distrutto scientemente tutto quello che era il principio legato al servizio di prossimità, smantellandolo completamente. Pertanto, il sistema dei servizi di salute mentale è molto simile a quello pre 180, ambulatorio e posto letto. Eppure sappiamo che il servizio di salute mentale deve essere aperto 24 ore su 24, presente anche e soprattutto durante le festività: questo lo vediamo nel sistema che si è consolidato in Friuli Venezia Giulia, e in parte in Emilia Romagna, Toscana e Lazio”, aggiunge Giannichedda alla Dire (www.dire.it).
“Il Covid ci ha fatto capire che la prossimità è fondamentale. Ma non basta dire prossimità, bisogna affrontare il nodo pubblico-privato – chiarisce la sociologa – perché se prossimità è ad esempio un servizio che sta vicino a casa mia, ma in cui il compito dell’infermiere è solo quello di smistare i malati verso uno o l’altro posto letto, allora non ci siamo. Per restare nel campo: ci sono Dipartimenti in cui i centri di salute mentale sono questo, ambulatori per colloqui su appuntamento che servono per lo più a controllare se le persone prendono o meno i farmaci e quando l’equilibrio personale e familiare salta. Ecco la delega a cliniche e a istituti dai nomi vari (comunità, case di accoglienza ecc.), quasi sempre private e spesso con personale poco qualificato. Ci sono invece Dipartimenti di salute mentale vicini alla vita delle persone e in grado di organizzare convivenze più o meno seguite da operatori, appartamenti in cui le persone con sofferenza mentale vivono in maniera autonoma, cooperative di lavoro, iniziative per stare insieme la sera, associazioni”.
I familiari e gli utenti stessi hanno “un ruolo attivo in questo tipo di servizi: qui a Roma ad esempio c’è l’associazione Solaris, messa in piedi da familiari, che gestisce 30 appartamenti reperiti sul mercato, con il contributo del Municipio. A Modena – continua Giannichedda – l’associazione di utenti dei servizi di salute mentale ha aperto una linea telefonica durante il Covid, ed erano gli stessi utenti a fornire aiuto e ascolto alle persone che chiamavano, che spesso non erano utenti dei servizi ma persone normalmente sole”. “Nel nostro Paese negli ultimi 30 anni si sono instaurate modalità di intervento completamente diverse che convivono le une accanto alle altre senza dibattito, né verifica sui risultati. Il problema è che in troppe regioni le politiche sanitarie e quelle di salute mentale sono rimaste ancorate alla centralità del posto letto, dell’istituzione. Eppure anche il Covid ci ha insegnato che le persone devono essere assistite nella propria casa il più possibile, con servizi di prossimità che sostituiscono la cultura dell’istituzione, del posto letto, che sono antagonisti a quest’idea. Certo, questi servizi di prossimità sono fondati sul lavoro umano, su figure professionali competenti che non possono essere sottopagate. E’ difficile se non impossibile fare profitti e distribuire dividendi da servizi come questi, eccola la loro vera unica pecca agli occhi del mercato privato che considera la salute una merce”.
I punti quindi, secondo la presidente della Fondazione Basaglia, sono due: “La politica e la cultura-formazione dei professionisti. Credo che la riforma del Titolo V della Costituzione, avendo ampliato i poteri delle Regioni, sia stata, per le modalità in cui è avvenuta, una vera iattura: si sono costituite 20 repubblichette sanitarie più vicine non ai cittadini ma alle lobby locali di privati e professionisti. Per questo – afferma – non mi si taccia di statalismo”. “Credo che il ministero debba essere dotato di maggiori competenze e risorse per riprendere i poteri di coordinamento e di indirizzo che ha mantenuto, perché venga rispettato il dettato costituzionale e anche le leggi nazionali che esistono ma rimangono sulla carta. La politica – continua Giannichedda – deve riprendere centralità nell’azione e non ridursi ad amministrazione dell’esistente”.
Il secondo tema è la formazione degli operatori. “Il Pnrr ha messo molti soldi sull’università. Speriamo che l’università sia in grado di produrre un significativo cambio di indirizzo nelle sue politiche, e penso soprattutto alle facoltà che formano gli operatori del servizio sanitario. Le facoltà di Medicina e di Psicologia non possono continuare a formare operatori la cui vocazione sia solo quella di lavorare nel mercato delle professioni sanitarie. Nelle democrazie europee si sono instaurati dal secondo dopoguerra, in tempi e modi diversi, dei sistemi di welfare che considerano la salute un diritto. L’Italia è uno di questi paesi, il diritto alla salute è stato incluso nella Costituzione e trent’anni dopo, nel 1978, è stato disciplinato da una grande legge, la 833, che ha creato il Servizio sanitario nazionale. Le Università devono interiorizzare questi principi e dedicarsi a preparare i professionisti del SSN non solo quelli del mercato della salute. L’università deve stare dentro la democrazia e contribuire a costruirla”.
Sempre al ministro Speranza, dice Giannichedda, “consiglierei di andare a guardare dove i servizi di salute mentale funzionano bene, dove realizzano la lettera e lo spirito della riforma. Grazie ai tanti operatori che in questi anni hanno resistito alle lusinghe del mercato e ai tagli delle risorse, esistono tutt’ora nel nostro paese servizi da cui si può prendere esempio. Politici e amministratori possono guardare dove funzionano e dove non c’è domanda di posti letto in crescita, perché si lavora bene sulla prevenzione e sull’inclusione. Non dobbiamo cominciare da zero – ricorda la studiosa – possiamo ‘ricominciare da tre’, come diceva Troisi. I sistemi pubblici che funzionano bene non costano di più”. La Conferenza nazionale sulla salute mentale, che “il ministero ha tenuto lo scorso giugno, è iniziata con la citazione dei documenti della Ue, dell’Oms e del Consiglio d’Europa. Noi chiediamo che i principi ‘basagliani’ entrati nel ‘mainstream’ delle organizzazioni internazionali non debbano rimanere bandiere che non incidono sulla realtà, ma diventino presupposti imprescindibili nella realtà delle amministrazioni”.
Dentro la parola prossimità “sembra che ci sia solo offerta di servizi vicini, invece per prossimità dobbiamo intendere la cura del modo di produrre socialità. Dopo il riconoscimento della malattia esiste un prima e un dopo e nel dopo è necessaria la prossimità. Quindi – precisa la docente universitaria – dentro questa parola c’è la connessione con le persone e la riconnessione con il contesto. Nella prevenzione deve esistere la diffusione di una cultura diversa, critica, soprattutto nella medicina. Prossimità è capire che la vita sociale la producono gli esseri umani”. La sanità si è organizzata come scienza della natura, in fondo poi Basaglia immaginava e lo scrisse: ‘Noi diciamo di affrontare la vita, perché la vita contiene salute e malattia, e affrontando la vita noi pensiamo di fare la prevenzione. Pensiamo di fare il nostro mestiere di infermieri, sanitari, di medici… la società per dirsi civile dovrebbe accettare tanto la ragione quanto la follia’.