Uno studio su pazienti con dolore cronico da osteoartrite dell’anca e del ginocchio mostra che l’aggiunta di duloxetina alle cure abituali non porta a miglioramenti
Un piccolo studio randomizzato in aperto su pazienti con dolore cronico da osteoartrite (OA) dell’anca e del ginocchio nei Paesi Bassi mostra che l’aggiunta di duloxetina alle cure abituali non migliora significativamente i risultati clinici. I risultati sono stati pubblicati su Arthritis & Rheumatology e hanno anche mostrato che la duloxetina non ha influenzato gli esiti per un sottogruppo di pazienti che avevano sintomi di dolore sensibilizzato centralmente.
I ricercatori, Jacoline J. van den Driest, del dipartimento di medicina generale presso l’Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Paesi Bassi, e colleghi, hanno riconosciuto che i loro risultati sono in contrasto con altri studi che hanno mostrato un “effetto da piccolo a moderato della duloxetina” per i pazienti con dolore cronico da OA dell’anca e del ginocchio.
Gli autori hanno anche sottolineato che c’è stato un più alto tasso di interruzione della duloxetina intorno a 3 mesi nello studio attuale, rispetto agli studi precedenti, e che ciò potrebbe dipendere dal fatto che ai medici è stato chiesto di interrompere il trattamento a 3 mesi se i pazienti non vedevano alcun effetto o se aumentavano gli effetti collaterali.
“Questa differenza di risultato può essere dovuta al fatto che abbiamo studiato l’efficacia della duloxetina nelle cure primarie, mentre gli altri studi hanno esaminato l’efficacia in studi controllati con placebo nelle cure secondarie”, hanno scritto i ricercatori. I pazienti nell’attuale studio erano anche più anziani, avevano più comorbidità e vivevano con i sintomi dell’OA “per un tempo più lungo” rispetto ai pazienti di altri studi, hanno spiegato gli autori.
“È noto che, in queste popolazioni di cure primarie più “reali” e negli studi sull’efficacia, si riscontrano effetti minori rispetto agli studi sull’efficacia altamente controllati”, hanno osservato.
Disegno dello studio
Van den Driest e colleghi hanno valutato 132 pazienti con OA dell’anca o del ginocchio tra gennaio 2016 e febbraio 2019 randomizzandoli a cluster in 66 centri di medicina generale per ricevere duloxetina (30 mg/die nella prima settimana, 60 mg/die nella seconda settimana) oltre alle cure abituali che consistevano in analgesici, fisioterapia, educazione del paziente, dieta e consigli sullo stile di vita.
I pazienti sono stati inclusi nello studio con un’età inferiore ai 18 anni, soddisfacendo i criteri dell’American College of Rheumatology per l’OA dell’anca o del ginocchio e se soffrivano di dolore cronico per “la maggior parte dei giorni” nell’arco di 3 mesi che non era migliorato attraverso l’uso di FANS o paracetamolo o non erano stati in grado di utilizzare i FANS a causa di controindicazioni o effetti avversi.
Sono stati esclusi pazienti a cui era controindicata l’assunzione di duloxetina, se stavano assumendo un antidepressivo o un farmaco per il dolore neuropatico e se soffrivano di artrite reumatoide o erano programmati per la sostituzione totale dell’anca o del ginocchio.
I ricercatori hanno valutato i punteggi del dolore dell’Osteoarthritis Index della Western Ontario McMaster Universities (WOMAC) dei pazienti a 3 mesi, rispetto al basale, come esito primario, con esiti secondari del dolore e della funzione WOMAC a 1 anno e il rapporto costo-efficacia misurato dall’EQ -5D-5L.
È stato utilizzato anche un questionario pain-DETECT modificato al basale per identificare un sottogruppo di pazienti con presenza di dolore centralizzato, che è stato definito come un punteggio >12.
Risultati
A 12 mesi, l’80,3% dei pazienti in entrambi i gruppi ha completato il follow-up. Le caratteristiche dei pazienti differivano nei gruppi di duloxetina e di cura abituale, con il gruppo duloxetina più giovane (63,2 anni contro 65,4 anni) e con meno donne (59,1% contro 75,8%).
Il gruppo duloxetina aveva anche una percentuale inferiore di pazienti con OA del ginocchio (77,3% vs 86,4%) e una percentuale inferiore di pazienti con due o più comorbidità (15,2% vs 33,2%).
Duloxetina ha portato a un miglioramento non significativo del dolore misurato dalla scala WOMAC a 3 mesi, rispetto alle cure abituali (differenza aggiustata, -0,58; intervallo di confidenza al 95%, da -1,80 a 0,63) e a 12 mesi (differenza aggiustata, -0,26; 95% CI, da –1,86 a 1,34).
Tra un sottogruppo di pazienti con sintomi di sensibilizzazione centrale, c’è stato un miglioramento non significativo del dolore misurato con la scala WOMAC a 3 mesi (differenza aggiustata, -0,32; 95% CI, da -2,32 a 1,67) e 12 mesi (differenza aggiustata, 1,02; 95% CI, da –1,22 a 3,27).
Duloxetina inoltre non ha migliorato significativamente la funzione misurata dal WOMAC a 3 mesi (differenza aggiustata, -2,10; 95% CI, da -6,39 a 2,20) o 12 mesi (differenza aggiustata, -1,79; 95% CI, da -7,22 a 3,64).
Per altri risultati secondari di qualità della vita, soddisfazione del paziente e criteri di risposta Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT)-Osteoarthritis Research Society International (OARSI), van den Driest e colleghi hanno notato che “nessuna delle differenze tra i due gruppi era clinicamente rilevante o statisticamente significativa.”
Alcuni pazienti possono ancora trarre beneficio dalla duloxetina
Commentando i risultati, Joshua F. Baker, professore associato di reumatologia ed epidemiologia presso l’Università della Pennsylvania e il Philadelphia VA Medical Center, ha affermato che lo studio di van den Driest e colleghi è pragmatico e dimostra i vantaggi di provare duloxetina nel mondo reale – uno dei punti di forza dello studio.
“Come probabilmente ci aspettavamo, i benefici sono piccoli e leggermente inferiori in questo contesto rispetto a quanto osservato in studi clinici più standard”, ha affermato, osservando che lo studio è limitato da una piccola dimensione del campione, così come il suo design in aperto e il fatto che la maggior parte dei pazienti ha interrotto il trattamento durante il follow-up.
Baker ha anche spiegato che mentre i pazienti in media non hanno avuto un effetto significativo dopo l’assunzione di duloxetina, “ciò non significa che la terapia non abbia avuto un effetto significativo per alcune persone”.
“In effetti, sebbene la maggior parte delle persone non abbia ricevuto un beneficio significativo in questo studio, alcuni lo hanno fatto”, ha detto. “secondo questi dati, il trattamento di 8 persone dovrebbe portare a 1 persona che ottiene una risposta. Questo è abbastanza buono per una malattia con pochi trattamenti che funzionano.”
Lo studio futuro sulla duloxetina dovrebbe concentrarsi su chi ha maggiori probabilità di beneficiare del trattamento “poiché, sebbene molto probabilmente non ne traggano grandi benefici, alcuni probabilmente lo fanno”, ha detto.
Baker ha anche richiamato l’attenzione sulle questioni relative all’uso di antidepressivi. “L’uso di antidepressivi è stato messo in dubbio da alcuni, dal momento che il beneficio clinico medio è basso, anche per condizioni come la depressione”, ha spiegato. “Tuttavia, alcuni potrebbero obiettare che anche piccoli benefici possono essere importanti poiché ci sono poche cose che funzionano molto bene e perché un approccio multimodale che fornisce molteplici piccoli benefici ai pazienti può sommarsi a un beneficio significativo”.
Bibliografia
Jacoline J. van den Driest et al., No added value of duloxetine for patients with chronic pain due to hip or knee osteoarthritis: a cluster randomised trial
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