Fibrillazione atriale: gli anticoagulanti diretti (DOAC) sono sicuri ma sottoprescritti nei pazienti più a rischio, anziani e fragili
Gli anticoagulanti diretti (DOAC) sono prescritti meno frequentemente ai pazienti con fibrillazione atriale (AF) fragili rispetto a quelli non fragili e i pazienti fragili con AF che ricevono una terapia anticoagulante hanno ancora maggiori probabilità di essere trattati con warfarin, secondo i risultati di uno studio pubblicato online sul “Canadian Journal of Cardiology”.
Il dato è preoccupante. Introdotti sul mercato nell’ultimo decennio, i DOAC sono un’opzione molto più sicura per i pazienti con AF rispetto al tradizionale trattamento con warfarin, oltre a essere molto più maneggevoli a causa del rigoroso monitoraggio dei campioni di sangue e del regolare aggiustamento della dose necessario per il trattamento con warfarin.
L’obiettivo e i risultati dello studio
«Eravamo curiosi di sapere se l’introduzione dei DOAC avrebbe aiutato a risolvere il noto divario di cura che le persone fragili con AF hanno riducendo la probabilità di ricevere farmaci anticoagulanti come il warfarin, dato che questi soggetti hanno più problemi ad andare spesso in laboratorio per i controlli del sangue e sono a più alto rischio di complicanze emorragiche» spiegano gli autori, guidati dal ricercatore capo Finlay A. McAlister, del Canadian VIGOUR Centre e Dipartimento di Medicina, Università di Alberta, Edmonton (Canada).
I ricercatori hanno esaminato i dati prescittivi di 75.796 adulti in Alberta, i quali erano stati dimessi da un pronto soccorso o da un ospedale con una nuova diagnosi di AF non valvolare tra il 1° aprile 2009 e il 31 marzo 2019.
Il punteggio di rischio di fragilità ospedaliera, che si basa sulla presenza o l’assenza di 109 diagnosi come ulcere, cadute, osteoporosi e demenza, è stato utilizzato per definire la fragilità. Più di 17.000 pazienti hanno soddisfatto i criteri per essere considerati fragili, tra cui il 76% dei pazienti anziani e il 24% dei pazienti sotto i 65 anni.
La maggior parte dei pazienti ha soddisfatto i criteri delle linee guida canadesi per il trattamento anticoagulante (92,1% dei pazienti fragili e 74,2% dei pazienti non fragili). La prescrizione di anticoagulanti è aumentata maggiormente nei pazienti non fragili (dal 42,4% al 68,2%) rispetto ai pazienti fragili (dal 29,0% al 52,2%) nel periodo studiato.
I pazienti fragili avevano ancora meno probabilità di ricevere qualsiasi anticoagulante e, anche se anticoagulati, i pazienti fragili avevano il 34% in meno di probabilità di ricevere un DOAC rispetto al warfarin. I ricercatori fanno notare che i DOAC sono stati approvati in Canada solo poco prima del periodo di studio e i medici potrebbero aver proceduto con cautela in quei primi anni.
I pazienti di età inferiore ai 65 anni avevano maggiori probabilità di ricevere una prescrizione DOAC. Questi ultimi sono generalmente coperti dai benefici farmacologici legati al lavoro dei pazienti più giovani, mentre il programma farmaceutico sponsorizzato dal governo in Canada per i pazienti di età superiore ai 65 anni richiede la documentazione che il paziente non sia stato in grado di monitorare il sangue o abbia avuto risultati anormali durante il trattamento con warfarin.
Invito a prescrivere i farmaci in base a rischi e benefici assoluti
In un editoriale di commento, Lorne J. Gula e Allan C. Skanes, del London Heart Rhythm Program, Western University, London (Ontario, Canada) affermano di ipotizzare « che i medici possano essere più riluttanti ad anticoagulare pazienti anziani fragili in base al rischio di sanguinamento».
«Ma avranno anche un rischio maggiore di ictus» sottolineano. «Questo è uno studio ben progettato e clinicamente importante che è un campanello d’allarme per i clinici su diversi fronti. Si sta facendo tardi nella ‘partita’ del considerare i DOAC come un’innovazione».
McAllister e colleghi osservano che la percentuale di individui con AF non valvolare sta aumentando nel tempo e c’è stata una diffusa previsione che il divario di trattamento nei pazienti fragili sarebbe migliorato con l’introduzione dei DOAC.
«I nostri dati dimostrano che così non è stato. Non dovremmo presumere che le nuove terapie saranno adottate dai medici nel modo in cui ci aspettiamo che lo facciano» affermano.
«Poiché i pazienti fragili hanno tassi di eventi più elevati e quindi possono potenzialmente trarre maggiori benefici dall’anticoagulazione rispetto alle loro controparti non fragili, incoraggiamo i medici a valutare i rischi e i benefici assoluti quando prendono decisioni sulla prescrizione dei farmaci».
Riferimenti bibliografici:
Orlandi M, Dover DG, Sandhu RK, et al. The Introduction of Direct Oral Anticoagulants Has Not Resolved Treatment Gaps for Frail Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. Can J Cardiol, 2021 Dec 20. doi: 10.1016/j.cjca.2021.09.021. [Epub ahead of print] Link
Gula LJ, Skanes AC. Insufficient Use of Anticoagulation for Frail Patients With Atrial Fibrillation: Still Stuck in the “Early Majority” Phase. Can J Cardiol, 2021 Dec 20. doi: 10.1016/j.cjca.2021.10.010. [Epub ahead of print] Link