La ketamina intranasale può essere una valida opzione di trattamento per gli attacchi di cefalea acuta a grappolo secondo un nuovo studio
Secondo uno studio pilota pubblicato su “Headache”, la ketamina intranasale può essere una valida opzione di trattamento per gli attacchi di cefalea acuta a grappolo, sebbene non abbia ridotto l’intensità del dolore così rapidamente come inizialmente previsto.
«Nella pratica clinica, la ketamina intranasale potrebbe essere uno strumento prezioso per i pazienti gravemente colpiti con risposta insufficiente o intolleranza all’attuale trattamento di prima linea», scrivono i ricercatori, coordinati dal primo autore Anja S. Petersen, del Danish Headache Center dei Rigshospitalet-Glostrup (Danimarca).
Studio proof-of-concept monocentrico in aperto su 23 pazienti
Per valutare la sicurezza e l’efficacia della ketamina nel trattamento degli attacchi di cefalea a grappolo, Petersen e colleghi hanno varato uno studio proof-of-concept monocentrico in aperto su 23 pazienti danesi con cefalea cronica a grappolo.
L’età media degli arruolati era di 51 anni, il 70% erano maschi e la loro durata media di malattia era di 18 anni. Venti dei partecipanti hanno subito un attacco spontaneo mentre erano sotto osservazione ospedaliera e sono stati trattati con 15 mg di ketamina intranasale ogni 6 minuti fino a un massimo di cinque somministrazioni.
Esiti parzialmente inferiori alle attese
Quindici minuti dopo la ricezione di ketamina, l’intensità media del dolore (+/-SD) è stata ridotta da 7,2 (+/-1,3) a 6,1 (+/-3,1) su una scala di valutazione numerica di 11 punti, equivalente a una riduzione del 15% e ben al di sotto dell’endpoint primario di una riduzione del 50% o superiore.
Solo quattro dei 20 partecipanti hanno avuto una riduzione del 50% o più e quattro pazienti hanno scelto farmaci di salvataggio a 15 minuti. Tuttavia, a 30 minuti l’intensità del dolore è stata ridotta del 59% (differenza media 4,3, intervallo di confidenza al 95%, 2,4-6,2, P > 0,001), con 11 partecipanti su 16 che hanno ottenuto un punteggio di 4 o inferiore.
Otto dei 20 partecipanti hanno riferito di aver avuto completo sollievo dal dolore grazie allo spray nasale alla ketamina, mentre sei hanno riferito di non sentire effetti. La metà dei pazienti ha dichiarato di preferire la ketamina all’iniezione di ossigeno e/ o sumatriptan.
Diciassette pazienti (83%) hanno riportato effetti collaterali, ma 12 di loro hanno classificato i loro effetti collaterali come “scarsi”. Non sono stati identificati eventi avversi gravi, mentre gli eventi avversi più comuni sono stati vertigini, vertigini, nausea/vomito e parestesie.
Invito a proseguire la sperimentazione data la gravità della patologia
«È stato uno studio proof-of-concept ammirevole ed è valsa la pena farlo. Questi pazienti sono ‘disperati’. Ma se l’obiettivo era quello di ridurre l’intensità del dolore entro 15 minuti nei pazienti con cefalea a grappolo senza effetti collaterali, questo chiaramente non è successo» commenta Stewart J. Tepper, professore di neurologia presso la Geisel School of Medicine di Dartmouth, Hannover (New Hampshire, Stati Uniti), non coinvolto nello studio.
«In un certo senso, scopo di questo studio era quello di valutare se il glutammato potesse essere un bersaglio per la cefalea a grappolo cronica, così da determinare se il blocco dei recettori NMDA del glutammato da parte della ketamina avrebbe potuto essere efficace» specifica Tepper.
Il neurologo evidenzia le sue perplessità sullo studio – tra cui i 30 minuti di attesa (“inaccettabili” per i pazienti colpiti da un attacco cefalalgico a grappolo), il 20% dei pazienti che hanno richiesto una terapia di salvataggio dopo 15 minuti e i vari effetti collaterali che derivano dalla ketamina in forma nasale – e afferma che i risultati non lo hanno spinto a considerare la ketamina un’opzione pratica per i pazienti con cefalea a grappolo.
«Sommando tutti questi aspetti, direi che questo è stato uno studio ambiguo» osserva. «La materia potrebbe essere degna di venire studiata in cluster episodici piuttosto che in cluster cronici, considerando uno studio randomizzato, controllato con placebo».
«Il trattamento acuto di un paziente con cefalea cronica a grappolo è un vero problema per noi specialisti del mal di testa» aggiunge Alan Rapoport, professore di neurologia presso l’Università della California, a Los Angeles, ed ex presidente della International Headache Society. «La cefalea a grappolo è probabilmente il peggior dolore che affrontiamo; le donne che hanno attraversato il parto dicono che il mal di testa a grappolo è il peggiore. Quindi è molto ragionevole avere provato questa strategia».
«Non è una scoperta impressionante quella emersa in questo studio» prosegue Rapoport «ma è indicativa della presenza di un certo valore. Forse c’è bisogno di cambiare la dose o di somministrare il farmaco più velocemente con una strategia più complessa, per esempio combinando il farmaco con un’altra sostanza che lo farà aderire meglio alla mucosa nasale».
«Esorto quindi i ricercatori a provare di nuovo questa strategia, e spero che trovino risultati migliori la prossima volta, perché ciò che hanno tentato di studiare è assolutamente vitale» conclude.
Gli stessi autori riconoscono i limiti del loro studio, tra cui una popolazione omogenea di pazienti e la mancanza di verifica dell’effetto con controllo con placebo dopo 30 minuti. Hanno aggiunto, tuttavia, che uno studio pilota come questo fornisce «informazioni critiche e apre la strada a successivi studi controllati con placebo».
Ammettono anche che «l’uso quotidiano di ketamina sembra non ottimale» per la possibilità dell’instaurazione nei pazienti di effetti di dipendenza dal farmaco.
Riferimento bibliografico:
Petersen AS, Pedersen AS, Barloese MCJ, et al. Intranasal ketamine for acute cluster headache attacks-Results from a proof-of-concept open-label trial. Headache;62:26-35. doi: 10.1111/head.14220. Link