Arrivano le linee guida aggiornate dell’American College of Physicians (ACP) sulla diagnosi e sulla gestione della diverticolite
Le linee guida aggiornate dell’American College of Physicians (ACP) sulla diagnosi e sulla gestione della diverticolite, pubblicate sulla rivista Annals of Internal Medicine, hanno sottolineato la necessità di ridurre l’uso di antibiotici, di promuovere la gestione ambulatoriale e il processo decisionale informato prima della chirurgia elettiva.
«La prevalenza stimata della diverticolite acuta del colon negli Stati Uniti sembra essere in aumento» hanno scritto il primo autore Amir Qaseem insieme ai membri del comitato delle linee guida cliniche ACP. «Negli Stati Uniti si verificano ogni anno circa 200mila ricoveri per diverticolite acuta del colon sinistro, con costi annuali di oltre 8 miliardi di dollari. Una sua diagnosi tempestiva e corretta è essenziale per selezionare le opzioni di gestione più appropriate».
La diverticolite sta diventando sempre più comune nei pazienti curati dai medici di medicina interna, secondo l’ACP, e le nuove linee guida cliniche specificano un corso di trattamento incentrato sulla gestione ambulatoriale e sui farmaci minimi.
Le linee guida si sono basate su una revisione sistematica delle evidenze da studi pubblicati tra il gennaio 1990 e il giugno 2020. In particolare, la diverticolite del lato destro è stata esclusa in quanto rara nei paesi occidentali e perché implica una storia naturale e opzioni di gestione diverse, hanno scritto gli autori.
Nelle linee guida, la diverticolite semplice si riferisce a un’infiammazione localizzata e quella complicata si riferisce a un’infiammazione associata a un ascesso, un flemmone, una fistola, un’ostruzione, un’emorragia o una perforazione.
Guida alla diagnosi e alla gestione
Le tre raccomandazione per la gestione della diverticolite acuta del lato sinistro del colon prevedono in primo luogo l’utilizzo della TC addominale nei casi di incertezza diagnostica, poiché l’evidenza ha mostrato che questa procedura era associata a un trattamento appropriato nei pazienti con sospetta diverticolite acuta del lato sinistro e che raramente la diagnosi risultava errata.
In secondo luogo viene raccomandata la gestione di questi pazienti in regime ambulatoriale. L’evidenza ha mostrato che il rischio per la chirurgia elettiva e per la recidiva non era significativamente diverso con la gestione ospedaliera o ambulatoriale.
La terza raccomandazione consiglia ai medici di gestire la maggior parte dei pazienti senza antibiotici, sulla base dei dati che non mostravano differenze significative nella qualità della vita a 3, 6, 12 o 24 mesi, nessuna differenza nelle complicanze legate alla diverticolite e nessuna differenza nella necessità di un intervento chirurgico nei pazienti trattati con antibiotici o meno.
Colonscopia per la valutazione diagnostica e gli interventi
Nella linea guida relativa alla colonscopia per la valutazione diagnostica e gli interventi per prevenire la recidiva dopo la diverticolite del lato sinistro del colon acuto, gli autori hanno consigliato ai medici di indirizzare i pazienti a una colonscopia dopo un episodio iniziale complicato se non fosse disponibile una colonscopia recente.
Anche se la diverticolite acuta solitamente non è complicata, circa il 12% dei casi è considerato complicato e questi pazienti possono avere una maggiore prevalenza di cancro del colon-retto. La linea guida non considera necessaria una colonscopia diagnostica aggiuntiva per i pazienti che sono aggiornati sullo screening del cancro del colon-retto raccomandato.
Una seconda raccomandazione, con evidenze di alta qualità, sconsiglia l’uso di mesalazina per prevenire la diverticolite recidivante. L’evidenza ha mostrato che l’uso di mesalazina a dosi comprese tra 1,2 e 4,8 g/die non ha comportato differenze nel rischio di diverticolite ricorrente rispetto al placebo. Il farmaco non ha dimostrato benefici clinici ed è stato associato a dolore epigastrico, nausea, diarrea, vertigini, eruzioni cutanee e insufficienza renale ed epatica.
La terza raccomandazione consiglia la valutazione della chirurgia elettiva con pazienti con una storia di diverticolite non complicata che persiste o si ripresenta frequentemente. La decisione di perseguire la chirurgia elettiva dovrebbe essere informata e personalizzata in base ai potenziali benefici, danni, costi e preferenze del paziente.
Ridurre l’uso di antibiotici
«Le preoccupazioni per l’uso inappropriato della terapia antimicrobica e il ritardo nella ricerca di cure preventive come una colonscopia hanno portato a risultati peggiori per i pazienti» ha affermato il presidente dell’ACP George Abraham. «Queste preoccupazioni sulla mancanza di una gestione antimicrobica e sul fatto che le cure non siano rappresentative di cure di alto valore hanno sostenuto la necessità di rafforzare le migliori pratiche».
«Rispetto alle linee guida precedenti, l’unica grande differenza è il fatto che la terapia antimicrobica non è indicata nella diverticolite lieve e non complicata; speriamo che ciò porti a prescrizioni antimicrobiche meno e più giudiziose» ha aggiunto.
«È importante che i medici riconoscano che la diverticolite semplice in pazienti selezionati non richiede l’uso iniziale di antibiotici» ha affermato David Johnson, responsabile della gastroenterologia presso la Eastern Virginia School of Medicine, Norfolk. «Mi ha sorpreso vedere che queste nuove linee guida non menzionano che, se devono essere utilizzati antibiotici, amoxicillina-clavulanato da solo dovrebbe essere preferito rispetto alla combinazione di fluorochinoloni e metronidazolo. Inoltre la Fda ha consigliato che i fluorochinoloni dovrebbero essere riservati a condizioni senza opzioni di trattamento alternative».
Bibliografia
Qaseem A et al. Diagnosis and Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2022 Jan 18.