Prevenzione cardiovascolare primaria: aspirina da prescrivere non in base all’età ma al rapporto beneficio-rischio nel singolo individuo
Recenti linee guida hanno limitato l’uso di aspirina nella prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari a pazienti sotto i 70 anni e linee guida più recenti a pazienti sotto i 60 anni. Tuttavia, il rischio di infarto e ictus aumenta notevolmente con l’età. Ora, un gruppo di ricercatori dello Schmidt College of Medicine della Florida Atlantic University (FAU) offrono una guida ai clinici e ai pazienti secondo cui «i fornitori di cure primarie dovrebbero prescrivere l’aspirina per prevenire le malattie cardiovascolari basandosi sul rapporto rischio/beneficio e non sull’età. L’articolo è stato pubblicato su “Family Medicine and Community Health”.
Confusione dopo i risultati non univoci di quattro RCT su larga scala
In effetti, c’è stata una notevole confusione dai risultati recentemente riportati da quattro studi randomizzati su larga scala con aspirina in prevenzione primaria su soggetti ad alto rischio, due dei quali hanno mostrato benefici significativi dell’aspirina, non così gli altri due, per via probabilmente di scarsa aderenza e ridotti follow-up. Di conseguenza, gli operatori sanitari sono rimasti comprensibilmente confusi sull’opportunità o meno di prescrivere l’aspirina per la prevenzione primaria di infarti o ictus e, in caso affermativo, a chi.
Gli autori dell’attuale articolo, guidati da Sarah K. Wood, del FAU Schmidt College of Medicine, sostengono che per fare il massimo bene per la maggior parte dei pazienti nella prevenzione primaria di infarti e ictus, gli operatori sanitari dovrebbero esprimere giudizi clinici individuali sulla prescrizione di aspirina caso per caso e in base – come accennato – al rapporto beneficio-rischio, e non all’età.
Meta-analisi aggiornata
Wood e colleghi hanno condotto una meta-analisi aggiornata, che aggiunge i risultati dei quattro recenti studi alla precedente meta-analisi completa di sei precedenti studi principali, e l’aspirina ha prodotto una riduzione statisticamente significativa del 13% delle malattie cardiovascolari con benefici simili in età avanzata in ciascuno dei singoli studi.
«Qualsiasi giudizio sulla prescrizione della terapia con aspirina a lungo termine per individui apparentemente sani dovrebbe essere basato su giudizi clinici individuali tra il fornitore di assistenza sanitaria e ciascuno dei suoi pazienti in modo da bilanciare il beneficio assoluto sulla coagulazione rispetto al rischio assoluto di sanguinamento» scrivono Wood e coautori. «Per l’uso a lungo termine di aspirina o di qualsiasi farmaco da banco, i pazienti devono consultare il proprio fornitore di cure primarie».
La FAU ha collaborato con importanti ricercatori clinici della University of Wisconsin School of Medicine and Public Health e della Harvard Medical School, Brigham and Women’s Hospital. Gli autori affermano che i fornitori di cure primarie hanno la maggior parte delle intuizioni e delle conoscenze per formulare raccomandazioni appropriate in collaborazione con i loro pazienti.
Necessità di considerare le preferenze del paziente
«I fornitori di cure primarie dovrebbero anche essere consapevoli del fatto che tutti i pazienti affetti da infarto acuto dovrebbero ricevere 325 milligrammi di aspirina regolare prontamente, e successivamente ogni giorno, per ridurre il loro tasso di mortalità e i successivi rischi di infarti e ictus» proseguono gli autori.
«Inoltre, tra i sopravvissuti a lungo termine di precedenti attacchi di cuore o ictus occlusivo, l’aspirina dovrebbe essere prescritta a lungo termine a meno che non vi sia una controindicazione specifica. Nella prevenzione primaria, tuttavia, l’equilibrio tra benefici assoluti, che sono inferiori rispetto ai pazienti in prevenzione secondaria, e rischi da aspirina, che sono gli stessi della prevenzione secondaria, dovrebbe essere un giudizio clinico individuale» aggiungono.
Wood e colleghi sottolineano che il crescente carico di malattie cardiovascolari nei paesi sviluppati e in via di sviluppo sottolinea la necessità di cambiamenti terapeutici più diffusi nello stile di vita, nonché l’uso aggiuntivo di terapie farmacologiche di comprovato beneficio netto e costi accessibili nella prevenzione primaria di infarti e ictus.
I cambiamenti terapeutici dello stile di vita dovrebbero includere l’evitamento o la cessazione del fumo, la perdita di peso e l’aumento dell’attività fisica quotidiana, e i farmaci dovrebbero includere statine per la modifica dei lipidi e più classi di farmaci che potrebbero essere necessari per ottenere il controllo della pressione alta.
«Mentre la preferenza del paziente è sempre importante per il processo decisionale, quando i benefici e i rischi assoluti sono simili, le preferenze del paziente assumono un’importanza crescente» affermano i ricercatori. «Questo può includere la considerazione se la prevenzione di un primo infarto o ictus è più importante per un paziente rispetto al rischio di un significativo sanguinamento gastrointestinale».
Gli autori osservano che i giudizi clinici individuali degli operatori sanitari sulla prescrizione di aspirina in prevenzione primaria possono influenzare una percentuale relativamente ampia dei loro pazienti.
Per esempio la sindrome metabolica, una costellazione di sovrappeso e obesità, ipertensione, colesterolo alto e insulino-resistenza (fattore precursore del diabete mellito) colpisce circa il 40% degli americani di età pari o superiore a 40 anni. I loro alti rischi di un primo infarto e ictus possono avvicinarsi a quelli dei pazienti con un evento precedente.
«Le linee guida generali per l’aspirina in prevenzione primaria non sembrano essere giustificate» ribadiscono. «Come generalmente accade, il fornitore di cure primarie ha le informazioni più complete sui benefici e sui rischi per ciascuno dei suoi pazienti».
Riferimento bibliografico:
Kim K, Hennekens CH, Martinez L, et al. Primary care providers should prescribe aspirin to prevent cardiovascular disease based on benefit-risk ratio, not age. Fam Med Community Health. 2021;9:e001475. doi: 10.1136/fmch-2021-001475. Link