Cura della neuropatia diabetica dolorosa, pubblicate le nuove linee guida dell’American Academy of Neurology (AAN)
Secondo le nuove linee guida pratiche dell’American Academy of Neurology (AAN), pubblicate sulla rivista Neurology, i gabapentinoidi, gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI), gli antidepressivi triciclici e i bloccanti dei canali del sodio hanno tutti maggiori probabilità rispetto al placebo di migliorare il dolore correlato alla neuropatia diabetica.
La neuropatia periferica dolorosa (PDN, painful diabetic neuropathy) è una complicanza comune del diabete. Si verifica più frequentemente nei pazienti con diabete di lunga durata o scarso controllo glicemico e spesso non viene curata.
Le cinque classi di farmaci citate dal documento come efficaci contro la PDN mostrano in genere dimensioni dell’effetto comparabili, intorno al cut-off di 0,5 per un’ampiezza media dell’effetto, hanno scritto l’autore senior Brian Callaghan e colleghi della University of Michigan ad Ann Arbor.
- Gabapentinoidi (SMD, differenza media standardizzata, 0,44)
- SNRI (SMD 0,47)
- Bloccanti dei canali del sodio (SMD 0,56)
- Agenti a doppio meccanismo SNRI/oppioidi (SMD 0,62)
- Gli antidepressivi triciclici hanno mostrato una grande dimensione dell’effetto (SMD 0,95, con una bassa confidenza nella stima.
Le nuove linee guida hanno aggiornato la precedente versione risalente al 2011 e si sono concentrate sui farmaci orali e topici. «I nuovi studi sui bloccanti dei canali del sodio pubblicati dopo le ultime linee guida hanno fatto sì che questi farmaci siano ora raccomandati e considerati efficaci nel fornire sollievo dal dolore, al pari delle altre classi» ha affermato Callaghan. «Negli studi clinici una riduzione del dolore di circa il 30% viene considerata un successo ma i pazienti dovrebbero essere informati in merito all’efficacia prevista per questi trattamenti, perché alcuni potrebbero invece aspettarsi un sollievo completo dal dolore».
Ulteriori raccomandazioni
La guida raccomanda inoltre ai medici di:
- Valutare i pazienti con diabete per il dolore neuropatico periferico
- Valutare i pazienti con neuropatia per i disturbi dell’umore concomitanti, in particolare la depressione e i disturbi del sonno, inclusa l’apnea ostruttiva del sonno (OSA)
- Proporre antidepressivi triciclici, SNRI, gabapentinoidi o bloccanti dei canali del sodio per ridurre il dolore e tenere conto, oltre all’efficacia, dei potenziali effetti avversi, delle comorbidità del paziente e dei costi
- Non prescrivere acido valproico a pazienti in età fertile e in generale evitare di prescriverlo a meno che nessun altro farmaco abbia dato risultati accettabili
- Provare con i farmaci di un’altra classe se i pazienti non riscontrano miglioramenti significativi o hanno effetti avversi significativi con la terapia in uso
- Considerare metodi alternativi per ridurre il dolore, compresi i trattamenti topici come la capsaicina, lo spray al trinitrato di glicerina o il Citrullus colocynthis, i trattamenti non tradizionali come Ginkgo biloba o interventi come la terapia cognitivo comportamentale, l’esercizio fisico o il Tai Chi, a seconda delle preferenze del paziente.
Evitare il ricorso agli oppioidi
Nel documento si raccomanda di evitare l’uso di oppioidi per il trattamento della neuropatia, compresi gli agenti a doppio meccanismo SNRI/oppioidi come tramadolo e tapentadolo, e di offrire ai pazienti che ne fanno attualmente uso l’opportunità di ridurne il consumo in modo sicuro, proponendo altre opzioni terapeutiche.
Il tramadolo non ha infatti un buon profilo di rischio, dato che può causare depressione respiratoria, dipendenza e sovradosaggio, nonostante sia stato originariamente commercializzato come meno simile agli oppioidi e meno rischioso, hanno osservato gli autori. Anche l’oppioide tapentadolo è associato a gravi eventi avversi, tra cui depressione respiratoria pericolosa per la vita, dipendenza, sovradosaggio e decesso.
Gli oppioidi vengono spesso prescritti per trattare la PDN ma nessuno studio clinico ne ha dimostrato un’efficacia accettabile nell’uso a lungo termine. «Le evidenze attuali suggeriscono che i rischi derivanti dal loro uso per la terapia della neuropatia diabetica dolorosa superano i benefici, quindi non dovrebbero essere prescritti» ha sottolineato Callaghan.
L’AAN ha pubblicato anche un set di valutazione della qualità delle cure per aiutare a migliorare l’assistenza per tutti i pazienti con polineuropatia, non solo per quelli con neuropatia diabetica dolorosa.
Bibliografia
Price R et al. Oral and Topical Treatment of Painful Diabetic Polyneuropathy: Practice Guideline Update Summary: Report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2022 Jan 4;98(1):31-43.