Malattia infiammatoria intestinale in mantenimento con anti-TNF, basso rischio di perdita di risposta sospendendo l’immunomodulatore
I pazienti con malattia infiammatoria intestinale in terapia di mantenimento con un inibitore del fattore di necrosi tumorale (TNF) e un immunomodulatore non sono risultati a maggior rischio di perdita di risposta se interrompevano il secondo farmaco, secondo uno studio retrospettivo olandese pubblicato sulla rivista Clinical Gastroenterology and Hepatology.
Una volta che i pazienti con malattia infiammatoria intestinale (IBD) raggiungono lo stato di mantenimento con il trattamento anti-TNF, gli immunomodulatori vengono spesso sospesi per ridurre i rischi di infezione e malignità, hanno premesso gli autori, ma le evidenze a sostegno di questa strategia sono limitate.
Uno studio retrospettivo olandese
Il team di ricerca, guidato da Bas Oldenburg dello University Medical Center di Utrecht, nei Paesi Bassi, ha esaminato i dati di 543 adulti con IBD che hanno avuto un totale di 614 episodi di terapia combinata da gennaio 2011 a gennaio 2019. Gli episodi sono stati definiti come un arco di tempo con trattamento continuo programmato con agenti anti-TNF, e la sospensione dell’immunomodulatore prevedeva la continuazione dell’anti-TNF per almeno 30 giorni. Gli endpoint primari erano la perdita di risposta e la presenza di anticorpi anti-farmaco.
Al basale tutti i pazienti stavano assumendo immunomodulatori (tiopurina o metotrexato), secondo le linee guida europee. Erano in terapia anti-TNF (infliximab o adalimumab) da almeno 4 mesi, con almeno 1 anno di follow-up. L’età media era 35 anni, poco più della metà erano donne e il 70% aveva la malattia di Crohn. Circa due terzi stavano assumendo infliximab come inibitore del TNF e la maggior parte faceva uso di tiopurina (89-92%).
I soggetti che hanno sospeso gli immunomodulatori avevano un BMI significativamente più alto, una maggiore durata del follow-up (circa 4 vs 2 anni) e avevano significativamente più probabilità essere naïve all’anti-TNF al basale.
Il motivo più comune per la sospensione degli immunomodulatori è stata una strategia di riduzione del carico terapeutico (54%), seguita dagli effetti collaterali (29%). Il follow-up mediano dopo la sospensione dell’immunomodulatore è stato di 1,7 anni. La maggior parte (85%) dei pazienti era in remissione clinica al momento della sospensione.
Perdita di risposta simile con o senza immunomodulatori
Complessivamente la perdita di risposta si è verificata nel 15,5% dei casi e gli anticorpi anti-farmaco sono stati rilevati nel 10,3% dei pazienti dopo la sospensione degli immunomodulatori. Circa il 58% dei pazienti ha sviluppato una perdita di risposta dopo il rilevamento di anticorpi anti-farmaco e, di questi, tre quarti hanno interrotto l’anti-TNF entro 3 mesi.
La perdita di risposta è stata simile tra coloro che hanno continuato ad assumere l’immunomodulatore e quanti l’hanno invece sospeso ( hazard ratio aggiustato, aHR, 1,08), ma la sospensione del farmaco era associata a un rischio due volte maggiore di rilevare anticorpi anti-farmaco (aHR 2,14). Una durata più lunga della terapia di combinazione prima della sospensione è stata associata a un minor rischio di anticorpi anti-farmaco (HR 0,56 all’anno).
L’immunomodulatore è stato interrotto in circa la metà dei casi, a una mediana di 0,9 anni. In questi casi il rischio di perdita di risposta è diminuito con la remissione clinica al momento della sospensione (aHR 0,48, IC 95% 0,25-0,93) ed è aumentato quando i livelli di proteina C-reattiva (HR 1,31) e calprotectina fecale (HR 1,34) erano più alti al momento della sospensione.
«La terapia combinata per la gestione delle IBD è risultata più efficace della monoterapia sulla base dei trial SONIC e UC-success» ha spiegato Sandra El-Hachem, dell’Allegheny Center For Digestive Health di Pittsburgh, non coinvolta nello studio. «Tuttavia, la preoccupazione è sempre l’aumento del rischio di riacutizzazione della malattia, di formazione di anticorpi e la perdita di efficacia dell’agente anti-TNF».
«La durata ottimale della terapia di combinazione resta da determinare» hanno scritto i ricercatori. «Il monitoraggio della terapia farmacologica e il raggiungimento della remissione biochimica prima della sospensione dell’immunomodulatore possono ridurre ulteriormente il rischio di perdita di risposta».
Bibliografia
Mahmoud R et al. Immunomodulator withdrawal from anti-TNF therapy is not associated with loss of response in inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Jan 28;S1542-3565(22)00073-8.