I DOAC, gli anticoagulanti orali diretti, si sono dimostrati migliori del warfarin anche nel trattamento della trombosi venosa cerebrale
Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) sembrano essere altrettanto efficaci del warfarin per il trattamento della trombosi venosa cerebrale (CVT), con una migliore sicurezza, secondo il grande studio osservazionale ACTION-CVT i cui risultati sono stati riferiti all’International Stroke Conference 2022 e pubblicati contemporaneamente online su “Stroke”.
I tassi di trombosi venosa ricorrente, morte e ricanalizzazione parziale/completa non erano significativamente diversi tra i vari tipi di anticoagulanti, ma i DOAC erano associati a un minor rischio di emorragia maggiore (HR aggiustato [adj] 0,35; IC 95% 0,15-0,81), ha detto il primo autore Shadi Yaghi, della Brown University di Providence.
Ampio studio osservazionale
I risultati forniscono un supporto per il cambiamento dal warfarin verso i DOAC che è stato utilizzato in pratica clinica negli ultimi anni nonostante l’assenza di solidi dati randomizzati nel setting della CVT, una causa rara di ictus tipicamente osservata nei pazienti più giovani.
Tuttavia, i «risultati hanno bisogno di conferma da parte di ampi studi prospettici in corso o studi randomizzati» ha aggiunto Yaghi. Questi includono DOAC-CVT, uno studio osservazionale internazionale che punta ad arruolare 500 pazienti, e SECRET, uno studio pilota di 50 pazienti che confronta rivaroxaban con l’anticoagulazione standard.
Thalia Field, del Vancouver Stroke Program presso la University of British Columbia (Canada), ricercatore principale dello studio SECRET, ha spiegato che 5 o 6 anni fa i medici erano riluttanti a utilizzare i DOAC per la CVT a causa della mancanza di prove a supporto e di un’esperienza clinica minima.
Ma questa situazione è cambiata negli anni successivi. Sebbene non ci sia ancora stato uno studio definitivo, i risultati di RE-SPECT-CV e un sottostudio del trial EINSTEIN-jr hanno fornito rassicurazioni sulla sicurezza dei DOAC in questo contesto, in coincidenza con l’aumento dell’uso dei farmaci nella pratica clinica. ACTION-CVT è informativo perché fornisce ulteriori prove sull’uso reale dei DOAC in una vasta coorte di pazienti, ha aggiunto Field.
Lo studio ha dei limiti, ha osservato Field, indicando il disegno retrospettivo, la mancanza di aggiudicazione degli endpoint – in particolare per gli esiti radiologici – e una definizione “insolita” per gli eventi ricorrenti che include l’estensione del trombo venoso.
«Indipendentemente da ciò» ha commentato «penso che sia uno studio prezioso per fornire ulteriori rassicurazioni sul fatto che l’uso dei DOAC non è un approccio irragionevole nei pazienti con CVT».
Metodi ed esiti di ACTION-CVT
I ricercatori di 27 centri negli Stati Uniti, in Nuova Zelanda, in Italia e in Svizzera hanno collaborato per creare una vasta coorte per ACTION-CVT, arruolando retrospettivamente 1.025 pazienti adulti con CVT trattati tra il 2015 e il 2020.
Dopo l’esclusione dei gruppi in cui i DOAC o il warfarin erano preferiti o controindicati – pazienti con cancro attivo (un DOAC è di solito preferito), quelli con una storia nota di sindrome da anticorpi antifosfolipidi (il warfarin è il trattamento di scelta) e donne in gravidanza (il warfarin è controindicato) – erano rimasti per l’analisi 845 pazienti (età media 45 anni; 65% donne). I dati sono stati ottenuti dalle cartelle cliniche.
Poco più della metà dei pazienti (52%) è stata trattata solo con warfarin, il 33% solo con DOAC e il 15% con entrambi i trattamenti in un determinato momento.
Attraverso un follow-up mediano di 345 giorni, la trombosi venosa cerebrale/sistemica ricorrente, l’emorragia maggiore e la morte si sono verificate rispettivamente a tassi di 5,68, 3,77 e 1,84 per 100 pazienti-anno. Del sottogruppo di pazienti inclusi nell’analisi di ricanalizzazione, nel 37% questa era completa, nel 48% parziale e nel 15% non c’era ricanalizzazione.
Per quanto riguarda gli esiti di efficacia, la terapia con DOAC non è stata associata a una differenza di rischio rispetto al warfarin:
- trombosi venosa ricorrente (HR adj 0,94; IC 95% 0,51-1,73);
- morte (HR adj 0,71; IC 95% 0,24-2,08);
- ricanalizzazione parziale/completa (OR adj 0,92; IC 95% 0,48-1,73).
Il tasso di emorragia maggiore, tuttavia, era inferiore con i DOAC. I risultati, ha riferito Yaghi, hanno resistito attraverso varie analisi di sensibilità e dopo la corrispondenza per punteggio di propensione.
Il ricercatore ha riconosciuto i limiti dello studio, tra cui il disegno retrospettivo, l’aggiudicazione dei risultati non in cieco e la possibilità di un bias residuo di trattamento per indicazione. Tuttavia, scrivono gli autori, «il nostro studio suggerisce che i DOAC rappresentano un’alternativa ragionevole al warfarin nei pazienti con CVT».
Potenzialità per cambiare la pratica clinica
Tudor Jovin, del Cooper University Hequando i DOAC non erano ancora ampiamente disponibili. Le prime raccomandazioni canadesi CVT sono ancora in fase di sviluppo, ha detto Field.
Per ora, uno studio come ACTION-CVT «fornisce rassicurazione» per i medici che stalth Care, Camden, ha affermato che ACTION-CVT «conferma davvero sappiamo in generale sui DOAC rispetto al warfarin» quando si tratta di prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale e del trattamento della malattia tromboembolica, vale a dire, efficacia simile e migliore sicurezza».
Il fatto che solo il 33% dei pazienti in questo studio abbia ricevuto DOAC riflette la riluttanza dei medici a usarli per trattare la CVT, ha detto Jovin, aggiungendo: «Penso che questo studio abbia le potenzialità per cambiare la pratica».
Field – che ha scritto con Johnathon Gorman, del Vancouver Stroke Program-University of British Columbia, un editoriale che accompagna la pubblicazione su “Stroke” – ha sottolineato che la CVT è abbastanza rara – rappresentando solo circa l’1% di tutti gli ictus – e che è difficile produrre prove di alta qualità per informare la sua gestione.
Le grandi collaborazioni internazionali, come quella utilizzata per ACTION-CVT, sono importanti per produrre ricerche di alta qualità, ha detto Field, osservando che l’entusiasmo in questo settore era cresciuto in tutto il mondo anche prima che la CVT fosse identificata come una rara conseguenza della trombocitopenia trombotica immunitaria indotta da vaccino (VITT) associata ad alcuni dei vaccini COVID-19.
Per quanto riguarda l’impatto sulla pratica, Field ha affermato che l’uso dei DOAC per CVT varia da un Paese all’altro, con i medici in alcune aree che sono più riluttanti a prescriverli rispetto, altrove, ai loro colleghi.
La mancanza di una guida ferma da parte delle società professionali potrebbe contribuire. Le linee guida europee non raccomandano specificamente i DOAC, mentre le linee guida statunitensi sono state aggiornate l’ultima volta più di un decennio fa, anno usando sempre più i DOAC, ha precisato Field, indicando che la ricerca di dati più definitivi dovrebbe continuare.
Riferimenti bibliografici:
Yaghi S, Shu L, Bakradze E, et al. Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in the Treatment of Cerebral Venous Thrombosis (ACTION-CVT): A Multicenter International Study. Stroke. 2022 Feb 10. doi: 10.1161/STROKEAHA.121.037541. [Epub ahead of print] Link
Gorman JB, Field TS. ACTION-CVT: Are the Findings ACTIONable? Stroke. 2022 Feb 10. doi:10.1161/STROKEAHA.122.038564. [Epub ahead of print] Link