La terapia fibrinolitica con tenecteplase può essere somministrata fino a 24 ore dopo un ictus ischemico da occlusione dei vasi di grosso calibro
La terapia fibrinolitica con tenecteplase (TNK) somministrato fino a 24 ore dopo un ictus ischemico da occlusione dei vasi di grosso calibro potrebbe essere una valida opzione nei pazienti con mismatch della penombra alla TC di riperfusione.
Lo ha evidenziato lo studio di CHABLIS-T condotto da Xin Cheng, (Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, Cina) e presentato all’International Stroke Conference (ISC) 2022.
Tenecteplase e alteplase
TNK è una forma geneticamente modificata di alteplase (tPA) approvata per l’uso nell’infarto miocardico STEMI. Questo fibrinolitico viene somministrato come un singolo bolo, anziché come un’infusione di 1 ora, e ha una maggiore specificità per la fibrina. TNK viene attualmente utilizzato off-label considerati i vantaggi rispetto al trattamento fibrinolitico standard
Precedenti studi randomizzati hanno mostrato esiti almeno non inferiori con tenecteplase rispetto ad alteplase, tuttavia, questi studi hanno incluso solo pazienti reclutati entro 6 ore dall’esordio dell’ictus, con una carenza di dati nelle finestre temporali successive. Al momento sono in corso almeno tre studi di fase III che valutano il TNK oltre gli intervalli di trattamento standard (ETERNAL-LVO, TIMELESS E TWIST) ed è stato avviato il CHABLIS-T-II in cui TNK sarà confrontato con il trattamento standard nella finestra temporale estesa.
Lo studio CHABLIS-T
Lo studio CHABLIS-T, condotto in 13 centri in Cina, ha incluso 86 pazienti con ictus ischemico acuto causato da occlusione di grandi vasi nel circolo cerebrale anteriore, che sono stati selezionati sulla base dell’imaging di perfusione per il trattamento in una finestra temporale da 4,5 a 24 ore.
I pazienti dovevano presentare un significativo mismatch della penombra alla TC di perfusione, definita come un rapporto tra il volume della lesione da ipoperfusione e il volume del nucleo dell’infarto maggiore di 1,2, una differenza assoluta di volume maggiore di 10 ml e un volume del nucleo ischemico inferiore a 70 ml.
I pazienti sono stati randomizzati a tenecteplase a dosaggio inferiore 0,25 mg/kg) o a dosaggio superiore (0,32 mg/kg). L’età media era simile nei due bracci (rispettivamente 68 e 67 anni) ma nel gruppo a dose più bassa era presente una percentuale inferiore di uomini (58% vs 72%) e i pazienti presentavano un punteggio NIHSS mediano più alto (11 vs 9).
Outcome primario dello studio era una riperfusione maggiore senza emorragia intracranica (ICH) sintomatica.
Risultati incoraggianti
La dose inferiore di TNK ha determinato una percentuale più alta dell’outcome primario, sebbene fosse associata a una minore probabilità di ottenere a 90 giorni un esito neurologico eccellente (27,9% vs 48,8%) o buono (46,5% vs 60,5%), in base ai punteggi modificati della scala Rankin, rispettivamente di 0-1 e 0-2.
I tassi di ICH sintomatica (11,6% vs 9,3%) e qualsiasi ICH (48,8% vs 30,2%) erano più alti con la dose di 0,25 mg/kg. In un’analisi che combinava i due gruppi di TNK, era più probabile che l’esito primario fosse raggiunto con la sola trombolisi rispetto alla trombolisi più terapia endovascolare (40,4% vs 8,8%), con un tasso più basso di ICH sintomatica (5,8% vs 17,7%).
Le conclusioni degli autori
«Il nostro studio è limitato dalla mancanza di un gruppo di controllo che non ha ricevuto tenecteplase, ma questi risultati sono i primi ad essere riportati sul’uso della trombolisi con TNK in una finestra di tempo estesa», ha detto Cheng durante la sua presentazione. «Sembra dunque possibile estendere la finestra temporale della trombolisi endovenosa a 24 ore attraverso la selezione dei pazienti con imaging di perfusione. E’ tuttavia ancora presto per modificare la pratica clinica». Secondo Louise McCullough, (University of Texas Health Science Center di Houston), presidente dell’ISC 2022, «Stiamo iniziando a renderci conto che il TNK può avere benefici rispetto all’alteplase standard, , e anche se CHABLIS-T non dice molto sull’efficacia del TNK oltre gli intervalli di trattamento standard, sembra essere sicuro nella finestra estesa. Tuttavia non abbiamo ancora sufficienti dati che possano determinare un cambiamento nel modo di trattare questi pazienti».
Cheng X. Tenecteplase thrombolysis for stroke up to 24 hours after onset with perfusion imaging selection. Presented at: ISC 2022. February 10, 2022.