Nuove linee guida EULAR sulla gestione del rischio cardiovascolare nei pazienti affetti da alcune malattie reumatologiche e muscoloscheletriche
Sono state recentemente pubblicate su Annals of Rheumatic Disease le linee guida EULAR sulla gestione del rischio CV nei pazienti affetti da alcune malattie reumatologiche e muscoloscheletriche (gotta, vasculite, sclerosi sistemica, miosite, connettiviti, sindrome di Sjögren, lupus e sindrome antifosfolipidi. Il documento consta di 4 principi fondamentali e 19 raccomandazioni e si propone, nell’intenzione della Task Force deputata alla sua implementazione, di guidare la pratica clinica e la ricerca futura sul miglioramento della gestione del rischio CV nei pazienti affetti da queste patologie.
Cenni sul razionale alla base dell’implementazione delle nuove linee guida
E’ noto che i pazienti affetti da malattie reumatologiche infiammatorie presentino un maggior rischio di andare incontro a malattia CV rispetto alla popolazione generale.
Ciò aveva spinto alla messa a punto nel 2010 e al successivo aggiornamento nel 2015-2016 delle raccomandazioni EULAR sulla gestione del rischio CV nei pazienti affetti da artrite reumatoide, spondilite anchilosante e artrite psoriasica.
Al contempo, si sono accumulate evidenze di un incremento della morbilità e della mortalità CV anche in altre patologie di pertinenza reumatologica, quali la gotta, le vasculiti, la sclerosi sistemica, le miositi, le connettiviti, la sindrome di Sjogren, il lupus e la sindrome anti-fosfolipidi.
L’osservazione di un rischio CV più elevato nei pazienti affetti da malattie di pertinenza reumatologica non può essere spiegato solo con le differenze di prevalenza dei fattori di rischio CV tradizionali, a suggerire la necessità di implementare raccomandazioni di gestione adattate ai pazienti affetti da queste specifiche malattie reumatologiche.
L’infiammazione cronica è stata considerata una caratteristica chiave nella patogenesi di malattia CV nei pazienti affetti da malattie reumatologiche e muscolo-scheletriche, come documentato anche nella popolazione generale mediante le associazioni con i livelli sierici di CRP e l’efficacia dei farmaci aventi come bersaglio i pathway infiammatori. Al contempo, sono attualmente oggetto di studio nuovi legami tra l’infiammazione, l’immunità e i fattori cardiometabolici.
Inoltre, i pazienti con malattie reumatologiche e muscolo-scheletriche sono esposti frequentemente al trattamento con immunomodulatori e glucocorticoidi.
Per quanto un miglior controllo dell’infiammazione possa ridurre il rischio CV a livello del singolo paziente, non è ancora chiaro se alcuni effetti collaterali di questi farmaci possano aver un impatto maggiore rispetto al beneficio anti-infiammatorio, aumentando il rischio CV.
Queste domande senza risposta hanno spinto EULAR a mettere a punto una Task Force apposita per sviluppare, alla luce delle evidenze e del consenso degli esperti della materia, delle raccomandazioni ad hoc per la gestione del rischio CV nei pazienti affetti da lupus, sindrome anti-fosfolipidi, gotta, vasculiti, sindrome di Sjogren, sclerosi sistemica e connettiviti.
Cenni sulla metodologia d’implementazione delle nuove Linee guida
La Task Force era costituita da 20 membri provenienti da 11 paesi europei – 12 reumatologi, 2 cardiologi, un medico specializzato in medicina metabolica, un operatore paramedico, 2 rappresentati delle associazioni pazienti e 2 membri appartenenti ad EMEUNET (Emerging EULAR Network).
Un gruppo di membri della Task Force ha condotto una rassegna sistematica di letteratura sul rischio CV in pazienti con gotta, vasculiti, sclerosi sistemica, connettiviti e sindrome di Sjogren (105 articoli), mentre un secondo gruppo ha condotto un’altra rassegna sistematica di letteratura sul rischio CV in pazienti con lupus e sindrome anti-fosfolipidi (75 articoli).
Il processo di distillazione dell’evidenza ha portato all’elaborazione di 4 principi generali e 19 raccomandazioni (11 per la gotta, le vasculiti, la sclerosi sistemica, la miosite e la sindrome di Sjogren; otto per il lupus e la sindrome anti-fosfolipidi).
Le raccomandazioni hanno coperto le 3 tematiche seguenti: 1) strumenti di predizione del rischio CV; 2) interventi sui fattori di rischio CV tradizionali; 3) interventi su fattori di rischio CV specifici per la malattia reumatologica considerata.
Cenni sul contenuto delle raccomandazioni più importanti
Considerando le raccomandazioni specifiche relative ai pazienti con gotta, vasculiti, sindrome di Sjogren, miositi, connettiviti e sclerosi sistemica, si raccomanda di: 1) utilizzare i tool di predizione CV esistenti come si fa nella popolazione generale; 2) evitare l’impiego di diuretici nei pazienti con gotta e di beta-bloccanti nei pazienti con sclerosi sistemica; 3) utilizzare le stesse strategie di gestione della pressione arteriosa e dei lipidi in uso nella popolazione generale.
Tra le raccomandazioni specifiche relative ai pazienti con lupus e la sindrome anti-fosfolipidi si invita a: 1) valutare i fattori di rischio CV tradizionali in tutti i pazienti; 2) adottare le strategie tipiche di controllo della pressione arteriosa nei pazienti con sindrome anti-fosfolipidi; 3) porre un obiettivo pressorio da raggiungere inferiore a 130/80 mm Hg nei pazienti con lupus; 4) somministrare la dose più bassa possibile di glucocorticoidi nei pazienti con lupus, insieme al trattamento con idrossiclorochina – a meno di controindicazioni.
Lasciando al lettore la disamina completa del documento per le sue valutazioni e i dovuti approfondimenti, proponiamo, di seguito, l’elenco dei principi generali e delle raccomandazioni implementate.
Principi generali
A. I clinici devono essere consapevoli dell’aumento del rischio CV nei pazienti affetti da malattie reumatologiche e muscolo scheletriche quali la gotta, le vasculiti, la sclerosi sistemica, le miositi, le connettiviti, la sindrome di Sjogren, il lupus e la sindrome anti-fosfolipidi, Per tutte le malattie reumatologiche e muscoloscheletriche, è probabile che la riduzione dell’attività di malattia riduca il rischio CV
B. I reumatologi sono responsabili per valutazione del rischio CV e la co-gestione di questi pazienti in collaborazione con i medici di medicina generale, gli internisti o i cardiologi ed altri specialisti medici
C. Dovrebbe essere reso di routine lo screening per la presenza di fattori di rischio CV in tutti i pazienti affetti da malattie reumatologiche e muscoloscheletriche. La gestione del rischio dovrebbe includere lo screening accurate dei fattori di rischio CV (abbandono fumo sigaretta, gestione della pressione arteriosa, dei lipidi e del diabete). Si raccomanda la valutazione del rischio CV entro 6 mesi dalla diagnosi, da ripetere sulla base delle caratteristiche individuali del paziente e dei livelli di rischio
D. Nella gestione del rischio CV di questi pazienti sono importanti tanto gli interventi di formazione e di counselling al paziente sui fattori di rischio CV quanto l’aderenza alle terapie prescritte e l’adozione di modifich dello stile di vita, come l’adozione di una dieta salutare e lo svolgimento di regolare attività fisica
Raccomandazioni per la gotta, le vasculiti, la sclerosi sistemica, le miositi, le connettiviti e la sindrome di Sjogren
Strumenti di predizione del rischio CV
1. Si raccomanda un’attenta valutazione dei fattori di rischio CV tradizionale nei pazienti con gotta, vasculiti, sclerosi sistemica, miositi, connettiviti e sindrome di Sjogren. Si raccomanda, inoltre, l’impiego degli strumenti di predizione del rischio CV utilizzati nella popolazione generale (Livello di evidenza: 5, Forza raccomandazione: D)
2. Il punteggio di Framingham potrebbe sottostimare il rischio CV nelle vasculiti ANCA-associate. Si raccomanda di prendere in considerazione l’informazione proveniente dal modello EUVAS (the European Vasculitis Society) (EUVAS) come aggiunta ai fattori di rischio modificabili di Framingham (Livello di evidenza: 2b, Forza raccomandazione: D)
Interventi aventi come target i fattori di rischio CV tradizionali
3. Nei pazienti con gotta, vasculiti, sclerosi sistemica, miositi, connettiviti e sindrome di Sjogren, si raccomanda di seguire le indicazioni per la gestione della pressione arteriosa utilizzate nella popolazione generale (Livello di evidenza: 5, Forza raccomandazione: D)
4. Sono sconsigliati i diuretici nei pazienti con gotta (Livello di evidenza: 5, Forza raccomandazione: D)
5. Sono sconsigliati i beta-bloccanti nei pazienti con sclerosi sistemica (Livello di evidenza: 5, Forza raccomandazione: D)
6. Nei pazienti con gotta, vasculiti, sclerosi sistemica, miositi, connettiviti e sindrome di Sjogren, si raccomanda di seguire le indicazioni per la gestione della lipidemia utilizzate nella popolazione generale (Livello di evidenza: 5, Forza raccomandazione: D)
7. Nei pazienti con gotta, vasculiti, sclerosi sistemica, miositi, connettiviti e sindrome di Sjogren, si sconsiglia l’impiego di aspirina a dosi ridotte in prevenzione primaria. Il trattamento con inibitori piastrinici dovrebbe seguire le indicazioni valide per la popolazione generale (Livello di evidenza: 2b/5, Forza raccomandazione: D)
8. Nei pazienti affetti da gotta, si raccomanda un livello di uricemia <0,36 mmol/l (6 mg/dl) per ridurre potenzialmente il rischio di eventi e di mortalità CV (Livello di evidenza: 2b, Forza raccomandazione: C)
9. Nei pazienti con gotta non esistono ragioni per preferire un determinato farmaco ipouricemizzante dal punto di vista CV (Livello di evidenza: 1b, Forza raccomandazione: B)
Interventi diretti contro fattori di rischio CV specifici per malattia reumatologica e muscoloscheletrica
10. Nei pazienti con vasculitis ANCA-associate, l’induzione della remissione e il mantenimento della remissione sono in grado di ridurre anche il rischio CV (Livello di evidenza: 2b, Forza raccomandazione: D)
11. Nei pazienti con arterite delle cellule giganti, si può prendere in considerazione, anche ai fini della riduzione del rischio CV, l’impiego di un regime ottimale a base di glucocorticoidi che bilanci il rischio di recidive e gli effetti collaterali legati al loro impiego (Livello di evidenza: 2b, Forza raccomandazione: D)
Raccomandazioni per il lupus e la sindrome anti-fosfolipidi
Strumenti di predizione del rischio CV
1. Nei pazienti con lupus e/o sindrome anti-fosfolipidi, si raccomanda un’attenta valutazione dei fattori di rischio CV tradizione e di quelli specifici per malattia per guidarne la modificazione (Livello di evidenza: 2b, Forza raccomandazione: D)
Interventi aventi come target i fattori di rischio CV tradizionali
2. Nei pazienti con lupus, bassi livelli di pressione arteriosa si associano a tassi ridotti di eventi CV, considerando un target pressorio <130/80 mm Hg (Livello di evidenza: 2b, Forza raccomandazione: C).
Nei pazienti con nefrite lupica, si raccomanda l’impiego di ACE-inibitori o sartani per tutti i pazienti con rapporto proteine urinarie/creatinina >500 mg/g o ipertensione arteriosa (Livello di evidenza: 5; Forza raccomandazione: D).
Nei pazienti con sindrome anti-fosfolipidi, si raccomanda di seguire le indicazioni per la gestione dell’ìpertensione valide nella popolazione generale (Livello di evidenza: 5, Forza raccomandazione: D)
3. Nei pazienti con lupus e/o sindrome anti-fosfolipidi, il trattamento per l’iperlipidemia dovrebbe seguire le raccomandazioni utilizzate nella popolazione generale (Livello di evidenza: 5, Forza raccomandazione: D)
4. I pazienti con lupus possono essere candidabili a strategie di prevenzione CV come nella popolazione generale, includendo l’aspirina a dosaggio ridotto, sulla base del profilo di rischio CV individuale (Livello di evidenza: 2b, Forza raccomandazione: D)
Nei portatori asintomatici di anticorpi anti-fosfolipidi con un profilo di rischio elevato, in presenza/assenza di fattori di rischio tradizionali, si raccomanda il trattamento profilattico con aspirina a dose ridotta (75–100 mg/die) (Livello di evidenza: 2a, Forza raccomandazione: B).
Nei pazienti con lupus, non andati incontro a trombosi o a complicanze in gravidanza, si raccomanda il trattamento profilattico con aspirina a dosi ridotte negli individui con un profilo di anticorpi anti-fosfolipidi a rischio elevato (Livello di evidenza: 2a, Forza raccomandazione: B).
Lo stesso intervento potrebbe essere preso in considerazione per gli individui con un profilo di anticorpi anti-fosfolipidi a rischio ridotto (Livello di evidenza: 2b; Forza raccomandazione: C)
Interventi diretti contro fattori di rischio CV specifici per malattia reumatologica e muscoloscheletrica
5. Nei pazienti con lupus, andrebbe considerate il mantenimento di una ridotta attività di malattia anche per ridurre il rischio CV (Livello di evidenza: 2b, Forza raccomandazione: B)
6. Nei pazienti con lupus, si raccomanda il trattamento con glucocorticoidi al più basso dosaggio possibile per minimizzare qualsiasi possibile problema di salute CV (Livello di evidenza: 2b, Forza raccomandazione: C)
7. Nei pazienti con lupus, non si può raccomandare uno specific immunosoppressore al fine di ridurre il rischio di eventi CV (Livello di evidenza: 2b, Forza raccomandazione: C)
8. Nei pazienti con lupus, andrebbe considerato il trattamento con idrossiclorochina (raccomandato per tutti i pazienti con lupus, a meno di controindicazioni) per ridurre anche il rischio di eventi CV (Livello di evidenza: 2b, Forza raccomandazione: B)
Bibliografia
Drosos GC et al. EULAR recommendations for cardiovascular risk management in rheumatic and musculoskeletal diseases, including systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First: 02 February 2022. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221733
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