Nei pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica, l’aggiunta di finerenone alla terapia con SGLT2 inibitori sembra comportare un beneficio additivo
Nei pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica, l’aggiunta dell’antagonista non steroideo dei mineralcorticoidi finerenone alla terapia con SGLT2 inibitori sembra comportare un beneficio additivo. Sono i risultati di un’analisi di follow-up presentati al World Congress of Nephrology 2022.
L’analisi di follow-up FIDELITY ha combinato i dati di oltre 13mila pazienti che hanno ricevuto finerenone nei dei due studi registrativi FIDELIO DKD o FIGARO DKD. Gli 877 partecipanti che assumevano un inibitore SGLT2 al basale hanno conseguito una riduzione relativa del 37% del rapporto albumina urinaria/creatinina (UACR) rispetto a quelli sottoposti a placebo dopo una mediana di 3 anni di trattamento. Tra i restanti 12.149 pazienti non trattati con SGLT2 inibitori, finerenone ha ridotto l’UACR media del 32% rispetto al placebo.
I risultati dell’endpoint primario dei due trial suggeriscono anche effetti additivi simili con finerenone più un inibitore SGLT2.
Gli esiti dell’endpoint renale composito in ciascuno studio, progressione verso l’insufficienza renale, morte per cause renali o una diminuzione ≥ 57% della velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) rispetto al basale, hanno mostrato una riduzione del rischio relativo del 58% nei pazienti che hanno ricevuto entrambi i farmaci e una riduzione del 20% in quelli trattati con solo finerenone, una differenza non significativa.
Per l’endpoint composito dell’evento cardiovascolare, morte per causa cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale o ricovero per insufficienza cardiaca, con finerenone il tasso è diminuito del 37% rispetto al placebo nei pazienti che hanno ricevuto anche un inibitore SGLT2 e del 13% rispetto a placebo in quelli trattati con solo finerenone, anche in questo caso con una differenza non significativa.
«I benefici di finerenone sugli esiti cardiovascolari e renali erano coerenti, indipendentemente dall’uso dell’inibitore SGLT2 al basale» ha affermato durante la presentazione al congresso il relatore Peter Rossing, responsabile della ricerca presso lo Steno Diabetes Center di Copenaghen, in Danimarca. «Questi risultati suggeriscono che le due classi potrebbero avere effetti additivi, ma sono necessari più dati».
Ha però fatto presente che in entrambi gli studi la randomizzazione non ha preso in considerazione l’uso dell’inibitore SGLT2 e che tutti i pazienti stavano già ricevendo come trattamento di base un inibitore del sistema renina-angiotensina (RAS), un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) o un bloccante del recettore dell’angiotensina (ARB).
Importanza crescente per finerenone
«Gli esiti del trattamento combinato finerenone/SGLT2 inibitore sono sempre più importanti, dal momento che ormai i secondi vengono raccomandati dalla maggior parte delle linee guida per il tipo di pazienti arruolati nei due studi» ha spiegato Rossing. «Inoltre nel recente aggiornamento annuale degli Standards of Medical Care in Diabetes è stato raccomandato l’uso di routine di finerenone nei pazienti idonei.
Il documento riporta infatti che “nei pazienti con insufficienza renale cronica che hanno un alto rischio di eventi cardiovascolari o progressione verso l’insufficienza renale cronica oppure che non possono utilizzare un inibitore SGLT2, si raccomanda un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi non steroidei (finerenone) per ridurre la progressione dell’insufficienza renale e gli eventi cardiovascolari”.
Sulla base dei risultati dei trial FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD, nel luglio 2021 la Fda ha approvato finerenone per rallentare il progressione della malattia renale nei pazienti con diabete di tipo 2 e CKD. Il farmaco è stato recentemente approvato anche nell’Unione Europea.
Vantaggi indipendenti dagli SGLT2 inibitori
«I benefici cardiovascolari e renali di finerenone erano coerenti, indipendentemente dall’uso dell’SGLT2 inibitore. Questo è decisamente interessante e giustifica uno studio randomizzato e controllato per esaminare la relazione in modo più rigoroso», ha commentato Tejas Desai, nefrologo dell’US Department of Veterans Affairs a Charlotte, Carolina del Nord.
Un trial che è già stato pianificato, ha fatto presente Rossing. Si tratta dello studio randomizzato di fase II CONFIDENCE, che prevede l’arruolamento di 800 pazienti con diabete di tipo 2 e CKD e tre gruppi di trattamento: finerenone più placebo, empagliflozin più placebo o finerenone più empagliflozin. Verrà avviato nel corso del 2022 e dovrebbe essere completato per la fine del 2023.
Effetto importante sugli eventi cardiovascolari
I risultati principali di FIDELITY presentati in precedenza hanno mostrato con finerenone una riduzione relativa significativa del 14% dell’endpoint cardiovascolare composito e del 23% di quello renale composito rispetto al placebo durante un follow-up mediano di 3 anni.
«Ridurre il rischio di esiti cardiovascolari di un relativo 14% è impressionante, peraltro con un inizio dell’azione relativamente rapido» ha osservato Desai, che però ha minimizzato l’importanza della riduzione dell’UACR associata a finerenone. «L’UACR è un marker surrogato. I risultati di molti studi hanno mostrato miglioramenti nell’UACR solo per non mostrare protezione contro la riduzione del tasso di eGFR».
Riguardo alla bassa incidenza di iperkaliemia che ha portato all’interruzione, avvenuta nell’1,7% del gruppo finerenone e nello 0,6% del gruppo placebo, ha affermato che «i pazienti arruolati in FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD, che non avevano tassi di eGFR inferiori a 25 ml/min/1,73 m2, non sono particolarmente suscettibili a questo effetto avverso. Non sono eccessivamente preoccupato dall’iperkaliemia in questa popolazione con insufficienza renale cronica, lo sono di più se si verifica nei soggetti che hanno anche un eGFR inferiore a 25 ml/min/1,73 m2, ma si tratta di meno dell’1% della popolazione arruolata».
Bibliografia
World Congress of Nephrology 2022. Abstract LBCT-002. Presented February 27, 2022.