Il percorso di assistenza STAR (Support and Treatment After Replacement) è efficace sul dolore dopo un intervento chirurgico di sostituzione totale del ginocchio
Un recente studio pubblicato su Lancet Rheumatology evidenzia che il percorso di assistenza Support and Treatment After Replacement (STAR) è efficace e ha un migliore rapporto costo-efficacia sugli esiti del dolore in individui con dolore cronico dopo un intervento chirurgico di sostituzione totale del ginocchio (TKR).
La sostituzione totale del ginocchio è una procedura chirurgica comune che ha come obiettivo principale la riduzione del dolore e il miglioramento della funzione, che nel 97% dei pazienti si riferisce a una diagnosi di artrosi.
Tuttavia, circa il 20% delle persone riferisce dolore cronico dopo la sostituzione totale del ginocchio che si manifesta o aumenta di intensità dopo 3 mesi dall’intervento chirurgico.
Nonostante l’elevata prevalenza e l’impatto del dolore cronico dopo la sostituzione totale del ginocchio, ci sono poche prove disponibili sul modo migliore per trattarlo.
Questa sofferenza è multifattoriale, intervengono fattori biologici, meccanici e psicosociali. Le cause biologiche possono includere l’impatto sensibilizzante del dolore a lungo termine dovuto all’osteoartrite, lo sviluppo di una sindrome dolorosa regionale complessa, l’infiammazione, l’infezione e la lesione nervosa localizzata.
Le cause meccaniche possono includere l’allentamento della protesi, il disallineamento e l’instabilità. Anche fattori psicologici, come la catastrofizzazione del dolore e la depressione, possono influenzare i risultati.
Sebbene possano essere disponibili interventi mirati a ciascuno di questi fattori, spesso non è possibile accedervi attraverso un unico percorso di cura coordinato.
Ciò evidenzia la necessità di approcci di gestione personalizzati che tengano conto di questi fattori. Sono necessarie valutazioni di interventi multi sfaccettati su misura per gli individui, compresi quelli che migliorano l’accesso ai trattamenti esistenti.
Tuttavia, nessun intervento di questo tipo è stato ancora valutato e per tale motivo in questo studio inglese i ricercatori miravano a studiare l’efficacia di un percorso di cura per le persone con dolore cronico dopo l’intervento chirurgico di TKR.
È stato condotto uno studio randomizzato controllato a gruppi paralleli, non in cieco, pragmatico, di superiorità, in cui i partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere cure standard da sole o cure STAR più cure standard tra settembre 2016 e maggio 2019.
Tutti i partecipanti avevano avuto dolore cronico 3 mesi dopo l’intervento chirurgico di TKR.
L’intervento STAR aveva lo scopo di determinare le cause alla base del dolore cronico per un trattamento mirato del dolore utilizzando valutazioni post-chirurgiche a 3 mesi (con un visita ad ampio raggio) e 12 mesi (tramite follow-up telefonico).
L’interferenza del dolore auto-riportata nel ginocchio sostituito e la gravità del dolore sono stati gli esiti primari che sono stati valutati utilizzando le scale Brief Pain Inventory (BPI) per la gravità e l’interferenza del dolore.
Le cartelle cliniche elettroniche sono state utilizzate per raccogliere informazioni sulle visite ambulatoriali e sulle degenze ospedaliere per l’analisi del rapporto costo-efficacia.
Il rapporto costo-efficacia è stato definito come un miglioramento maggiore con un costo inferiore.
L’intervento STAR comprendeva un opuscolo informativo sullo studio, un modulo di consenso e l’Oxford Knee Score (OKS).10 L’OKS è un questionario convalidato di 12 voci specifico per l’articolazione che valuta il dolore e la funzione del ginocchio.
Una ricerca precedente sempre di questo gruppo di studio, ha identificato che i pazienti con un punteggio di 14 o inferiore nella componente del dolore dell’OKS a 7 voci (su una scala da 0 a 28; dal peggiore al migliore) dopo l’intervento chirurgico hanno dolore che influisce negativamente sulla qualità della vita correlata alla salute pertanto, questo limite è stato scelto come criterio di ammissibilità per il dolore.
I pazienti che hanno restituito un modulo di consenso e che hanno ottenuto un punteggio pari o inferiore a 14 nella componente del dolore OKS sono stati invitati a completare un secondo OKS telefonico a 10 settimane dopo l’intervento chirurgico per confermare il loro stato di dolore.
È stata quindi organizzata una consultazione di reclutamento per i pazienti idonei e interessati. Dopo aver fornito il consenso informato e scritto, i partecipanti hanno completato un questionario di base.
Allo studio hanno partecipato un totale di 353 partecipanti (n=242 che hanno ricevuto cure STAR più cure standard e n=121 che hanno ricevuto solo cure standard). L’età mediana dei partecipanti era di 67 anni (range inter quartile, 61-73 anni); Il 60% (n=217) erano donne e il 92% (n=335) erano bianchi.
I dati di follow-up erano disponibili per l’86% (n=313; cure standard, n=100; intervento più cure standard, n=213) dei partecipanti.
Il percorso assistenziale STAR è stato sfaccettato e personalizzato in base alle esigenze dei partecipanti. Sulla base dei risultati della valutazione, i partecipanti sono stati indirizzati ai servizi del SSN esistenti per il trattamento mirato alle potenziali cause alla base del dolore.
Ciò poteva includere uno o più dei seguenti rinvii: a un chirurgo ortopedico per dolore attribuibile a fattori chirurgici o sospetta infezione; ad un fisioterapista per il potenziamento muscolare e l’esercizio fisico; ad un medico di medicina generale (GP) per un’ulteriore valutazione e trattamento della depressione o dell’ansia (scelta del trattamento a discrezione del medico di famiglia); a un medico di famiglia per il trattamento del dolore neuropatico con amitripilina, gabapentin o pregabalin per 3 mesi, con istruzioni per provare un’alternativa se il primo farmaco non fosse stato tollerato, seguite da raccomandazioni per il rinvio ai servizi per il dolore, se necessario; ad uno specialista del dolore (tramite GP) per il trattamento della sindrome dolorosa regionale complessa; o altri riferimenti ritenuti necessari.
Il gruppo di intervento ha mostrato un miglioramento maggiore del dolore e dell’interferenza, con una differenza media a 12 mesi nel punteggio di gravità del BPI tra i gruppi di -0,65 (IC al 95%, da -1,17 a -0,13; p=0,014) e una differenza media nell’interferenza del BPI punteggio di -0,68 (IC 95%, da -1,29 a -0,08; p=0,026).
Dal punto di vista del SSN e dei servizi sociali personali, l’intervento è stato conveniente (maggiore miglioramento con costi inferiori), con un beneficio monetario netto incrementale di 1256 sterline (IC 95% da 164 a 2348) a £ 20 000 per soglia QALY.
Un partecipante al gruppo di intervento ha riferito distress.
I limiti dello studio includevano la possibilità di avere dati mancanti da individui con dolore nel processo di screening, l’incapacità di mettere “in cieco” i partecipanti al tipo di trattamento e dati del questionario mancanti.
I ricercatori dello studio hanno concluso che “il percorso di cura STAR è un intervento clinicamente efficace ed economico per ridurre la gravità del dolore e l’interferenza per le persone con dolore a 3 mesi dalla sostituzione totale del ginocchio”. Hanno anche osservato: “Il potenziale impatto di questo intervento sulla cura del paziente è sostanziale. L’implementazione dell’intervento STAR nella fornitura di servizi sanitari di routine fornirebbe ai pazienti l’accesso a un trattamento sicuro, accettabile ed economico per migliorare i risultati del dolore”.
Wylde V, Bertram W, Sanderson E, et al. The STAR care pathway for patients with pain at 3 months after total knee replacement: a multicentre, pragmatic, randomised, controlled trial. Lancet Rheum. Published online January 27, 2022. doi:10.1016/S2665-9913(21)00371-4 leggi