Sindrome di Kawasaki: esce l’aggiornamento delle linee guida congiunte dell’American College of Rheumatology (ACR) e della Vasculitis Foundation
E’ stato recentemente pubblicato sulla rivista Arthritis & Rheumatology l’aggiornamento delle linee guida congiunte dell’American College of Rheumatology (ACR) e della Vasculitis Foundation relative alla gestione e al trattamento della sindrome di Kawasaki, una vasculite dei vasi di medio calibro che rappresenta una delle due sindromi vasculitiche primarie di frequente riscontro nell’età pediatrica.
La sindrome di Kawasaki è indirettamente balzata agli onori della cronaca nel corso della pandemia Covid-19 in quanto numerosi ricercatori hanno ravvisato in alcuni pazienti pediatrici positivi all’infezione da SARS-CoV-2 lo sviluppo di una nuova sindrome infiammatoria multisistemica (MIS-C) con caratteristiche simili alla sindrome di Kawasaki.
Gli estensori di questo aggiornamento sulle linee guida, tuttavia, hanno tenuto a sottolineare che il documento da loro implementato è stato sviluppato prima della pandemia e che l’ACR ha rilasciato linee guida separate per la gestione della MIS-C.
In breve, il documento, che si è basato sulla risposta di un board di esperti a 16 domande di pertinenza clinica relative ai test diagnostici, al trattamento e alla gestione della malattia di Kawasaki, si compone di una dichiarazione (statement) di buona pratica clinica, 11 raccomandazioni e un position statement per fornire ai clinici una guida al processo diagnostico e di gestione della patologia.
Cenni sulla sindrome di Kawasaki
La sindrome di Kawasaki viene osservata nei bambini piccoli (<5 anni) a tassi di incidenza pari a 25-50 casi per 100.000 persone-anno negli Usa, un tasso simile a quelli del diabete di tipo 1. Si presenta solitamente come una malattia febbrile autolimitante e si caratterizza per una combinazione di alcuni segni clinici caratteristici – rash polimorfici, iperemia congiuntivale non purulenta, mucosite orofaringea e delle labbra, papillite della lingua, eritema ed edema in corrispondenza delle mani e dei piedi, come pure linfoadenopatia cervicale unilaterale.
Se trattata in modo appropriato, la sindrome di Kawasaki si associa ad una mortalità ridotta. Ciò detto, però, nel mondo sviluppato la sindrome di Kawasaki rappresenta la causa più frequente di malattia cardiaca acquisita durante l’infanzia, con un 25% di pazienti non trattati e un 5% di pazienti che sviluppano aneurisma coronarico.
Nei neonati di età inferiore ai 6 mesi, il rischio di aneurisma coronarico è stimato intorno al 50%, anche nei piccoli trattati con immunoglobuline endovena (IVIG) nei primi 10 giorni di malattia.
In ragione dell’incremento di opzioni disponibili per il trattamento delle vasculiti sistemiche, sia l’ACR che la Vasculitis Foundation hanno ritenuto opportuno supportare lo sviluppo di linee guida aggiornate per le diverse tipologie di vasculiti.
La nuova linea guida sulla gestione della sindrome di Kawasaki si è focalizzata sulle problematiche di gestione cliniche generalmente poste ai reumatologi, come l’impiego di terapie aggiuntive per il trattamento iniziale della malattia severa e gli approcci al trattamento della malattia refrattaria.
Definizione dei termini relativi allo stato di malattia, utilizzati nelle raccomandazioni
Nelle raccomandazioni implementate, sono state date delle definizioni puntuali dei diversi stati di malattia considerati.
Si è fatta una distinzione, pertanto, tra:
– Sindrome di Kawasaki
Febbre inspiegabile presente da almeno 5 giorni insieme ad almeno 4 dei 5 criteri clinici principali: 1) iperemia congiuntivale bulbare bilaterale senza essudato; 2) eritema e labbra screpolate, lingua a fragola e/o eritema della mucosa orofaringea; 3) eritema ed edema delle mani o dei piedi (fase acuta) e/o desquamazione periungueale (fase subacuta); 4) eritroderma maculopapulare diffuso o rash eritematoso; 5) linfoadenopatia cervicale (almeno 1 linfonodo >1,5 cm di diametro), di solito unilaterale. La diagnosi può essere posta con soli 4 giorni di febbre se sono presenti 4 o più criteri clinici.
– Sindrome di Kawasaki incompleta
Febbre prolungata inspiegabile in un bambino insieme a meno di 4 dei 5 criteri clinici sopra indicati e con marker di laboratorio compatibili (livelli elevati di VES/CRP, livelli elevati di transaminasi, acido urico e leucociti con negatività al test dell’esterasi leucocitaria) o refertazione ecocardiografica (dilatazione coronarie)
– Sindrome acuta
Fase febbrile iniziale di sindrome di Kawasaki
Sintesi dei temi principali affrontati
Lo statement di buona pratica clinica afferma che tutti i pazienti con sindrome di Kawasaki dovrebbero ricevere un trattamento iniziale con IVIG.
Considerando, invece, le 7 raccomandazioni basate su forti evidenze scientifiche di letteratura (“strong”), si è affrontato il problema del trattamento tempestivo della sindrome di Kawasaki “incompleta”, del trattamento con aspirina, e della necessità di ottenere un ecocardiogramma nel setting di pazienti con sindrome di attivazione macrofagica inspiegabile.
Nelle 4 raccomandazioni basate su evidenze meno stringenti (“conditional”) si è parlato di impiego di IVIG con altri agenti adiuvanti per i pazienti con sindrome di Kawasaki e della caratterizzazione dei pazienti a rischio elevato di resistenza alla IVIG e/o di aneurisma coronarico.
Le raccomandazioni, nel complesso, supportano la riduzione del rischio ai minimi termini mediante l’impiego di terapie consolidate da utilizzare tempestivamente all’insorgenza di malattia, nonché l’identificazione di quelle situazioni nelle quali potrebbe essere opportuno il ricorso alla terapia aggiuntiva.
Elenco delle raccomandazioni
Lasciando ai lettori la disamina completa del documento per le sue considerazioni e i dovuti approfondimenti, proponiamo l’elenco delle 11 raccomandazioni implementate, corredate dell’informazione sulla forza dell’evidenza scientifica a supporto delle stesse:
– Nei pazienti con sindrome di Kawasaki acuta e a rischio elevato di resistenza ad IVIG o di sviluppo di aneurisma coronarico, si suggerisce il ricorso ad un trattamento aggiuntivo con glucocorticoidi (GC) come terapia iniziale in luogo del trattamento con IVIG da sola (Raccomandazione condizionale; Livello di evidenza: basso)
– Nei pazienti con sindrome di Kawasaki acuta e a rischio elevato di resistenza ad IVIG o di sviluppo di aneurisma coronarico, si suggerisce il ricorso ad un trattamento aggiuntivo con agenti immunosoppressori immunomodulatori diversi dai GC come terapia iniziale in luogo del trattamento con IVIG da sola (Raccomandazione condizionale; Livello di evidenza: molto basso)
– Nei pazienti con sindrome di Kawasaki incompleta è fortemente raccomandato il trattamento tempestivo con IVIG in luogo del suo procrastinamento fino a 10 o più giorni (Raccomandazione forte; Livello di evidenza: basso)
– Nei pazienti con sindrome di Kawasaki acuta e sospetto o diagnosi di sindrome di attivazione macrofagica, è fortemente raccomandato il trattamento con IVIG per la sindrome di Kawasaki e quello con agenti farmacologici aggiuntivi per la sindrome di attivazione macrofagica (Raccomandazione forte; Livello di evidenza: molto basso)
– Nei pazienti con sindrome di Kawasaki acuta e febbre persistente dopo trattamento iniziale con IVIG, suggerisce il ricorso ad un secondo ciclo di IVIG rispetto all’impiego di GC (Raccomandazione condizionale; Livello di evidenza: molto basso)
– Nei pazienti con sindrome di Kawasaki acuta e successiva risoluzione della febbre, si raccomanda la continuazione del monitoraggio giornaliero della temperatura corporea (Raccomandazione forte; Livello di evidenza: molto basso)
– Nei pazienti con sindrome di Kawasaki e artrite, nei quali la sindrome persiste dopo trattamento con IVIG ma che non presentano aneurisma coronarico, si suggerisce l’impiego di FANS per trattare l’artrite in luogo del loro mancato utilizzo (Raccomandazione condizionale; Livello di evidenza: molto basso)
– Nei pazienti con sindrome di Kawasaki acuta, si raccomanda l’impiego di aspirina in luogo del suo mancato utilizzo (Raccomandazione forte; Livello di evidenza: molto basso)
– Nei bambini con sospetto di sindrome di Kawasaki incompleta e febbre, si raccomanda di effettuare senza indugio un ecocardiogramma insieme alle misurazioni delle coronarie anziché non ricorrere all’ecocardiogramma (Raccomandazione forte; Livello di evidenza: molto basso)
– Nei bambini con fisiologia da shock non spiegabile, si raccomanda l’effettuazione di un ecocardiogramma insieme alle misurazioni delle coronarie (Raccomandazione forte; Livello di evidenza: molto basso)
– Nei bambini con sindrome di attivazione macrofagica non spiegabile, si raccomanda di effettuare un ecocardiogramma insieme alle misurazioni delle coronarie (Raccomandazione forte: Livello di evidenza: molto basso)
Bibliografia
Gorelick M et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Kawasaki Disease. Arthritis & Rheumatology 2022, pp 1–11
Leggi