Artroplastica totale all’anca o al ginocchio: aggiornate le linee guida americane sull’impiego di farmaci biologici e immunosoppressori
L’American College of Rheumatology e L’American Association of Hip and Knee Surgeons hanno anticipato, in forma riassuntiva in un comunicato reso disponibile sul web, la prossima pubblicazione di un aggiornamento delle linee guida congiunte sull’impiego di farmaci biologici e immunosoppressori in pazienti affetti da malattie reumatologiche infiammatorie candidati ad intervento chirurgico di artroplastica totale all’anca o al ginocchio.
Le linee guida in questione includono, oltra alla rivisitazione di alcune raccomandazioni, la presenza di nuove raccomandazioni sull’impiego dei farmaci biologici e dei Jak inibitori nei pazienti affetti da alcune artriti infiammatorie e dal lupus.
In generale, le linee guida raccomandano di sospendere la maggior parte dei farmaci sopra indicati prima della chirurgia, eccezion fatta per i pazienti con lupus grave al punto da minacciare gli organi interni. Inoltre, raccomandano un periodo di sospensione più breve di questi farmaci – 3 giorni anziché 7 – per i Jak inibitori.
E’ stata aggiunta, inoltre, una raccomandazione per la prima volta relativa all’impiego di apremilast che suggerisce che, quando il farmaco viene somministrato due volte al giorno, è possibile programmare in qualunque momento l’intervento di artroplastica indicato.
La precedente versione di queste linee guida era stata pubblicata nel 2017.
Dato che i pazienti con artriti infiammatorie o con lupus presentano un rischio maggiore di infezioni dopo artroplastica all’anca o al ginocchio, queste raccomandazioni si propongono di bilanciare il rischio di infezioni peri-operatorie e il rischio di recidive di malattia, sottolineando come tutte le recidive abbiano un impatto sulla qualità della vita ma che quelle che riguardano i pazienti con lupus severo, a rischio di danno d’organo, necessitano di considerazioni specifiche.
Il documento, inoltre, si legge nel comunicato congiunto delle due società scientifiche Usa, include alcuni farmaci immunosoppressori di recente introduzione al fine di aiutare il processo decisionale relativo alla gestione perioperatoria della terapia in questi pazienti reumatologici candidati ad intervento di artroplastica.
Raccomandazioni specifiche per pazienti con lupus
Gli estensori del documento, nel pronunciarsi a questo riguardo, sottolineano come “le raccomandazioni invitino a continuare il trattamento con i farmaci biologici utilizzati per trattare la malattia – rituximab e belimumab – nei pazienti con lupus severo, mentre continuano a suggerirne l’interruzione nei casi meno severi dove si riscontri un rischio minore di danno d’organo.
Nei casi di lupus severo, le linee guida raccomandano un timing all’intervento di artroplastica di 4-6 dall’ultima dose somministrata endovena di rituximab, somministrato ogni 4-6 mesi. Nei pazienti in trattamento con belimumab, invece, non ci sono regole sul timing alla chirurgia quando il farmaco è somministrato sottocute a cadenza settimanale. Il timing suggerito all’intervento chirurgico è a 4 settimane, invece, quando il farmaco è somministrato endovena a cadenza mensile.
Le linee guida comprendono anche raccomandazioni relative all’impiego di due nuovi farmaci (NdR: per ora disponibili negli Usa, anche se anifrolumab ha appena ottenuto l’approvazione europea) per il trattamento del lupus severo:
– Anifrolumab: il timing suggerito è a 4 settimane quando il farmaco è somministrato endovena a cadenza mensile
– Voclosporima: si suggerisce di non interrompere il trattamento quando il regime posologico si basa su due somministrazioni giornaliere
Va peraltro sottolineato che, in base ad un pronunciamento specifico dell’ACR, non vi sono ad oggi dati pubblicati e sottoposti a meccanismo di valutazione peer-review sull’impiego di questi due farmaci prima dell’intervento di artroplastica. “I farmaci in questione aumentano il rischio di infezione – si legge nello statement della società scientifica – Il loro impiego nei pazienti con lupus severo, pertanto, dovrebbe essere sottoposto a revisione da parte del reumatologo curante in considerazione della chirurgia imminente”
Raccomandazioni generali sul timing di sospensione e ripresa del trattamento
Le linee guida raccomandano anche la sospensione d’impiego di alcuni farmaci nei pazienti affetti da artrite reumatoide, spondilite anchilosante o lupus, per riprendere la terapia una volta che la ferita chirurgica mostra segni evidenti di cicatrizzazione, le suture/graffette sono rimosse, non vi sono episodi significativi di tumefazione, eritema o drenaggio e non vi è infezione in corso in siti non chirurgici – solitamente dopo due settimane.
Con riferimento ai farmaci biologici, si continua a raccomandare la sospensione di questi farmaci nei pazienti con artrite infiammatoria, di saltare la dose di somministrazione prevista prima dell’intervento chirurgico e di programmarne l’esecuzione dopo l’ultima dose prevista.
Ad esempio, se un paziente assume in farmaco a cadenza mensile, il paziente dovrebbe sospendere la somministrazione del farmaco e programmare l’intervento durante la quinta settimana.
Le nuove raccomandazioni relative all’impiego di farmaci biologici suggeriscono di programmare l’intervento chirurgico a 5 settimane quando ixekizumab (inibitore di IL-17) è somministrato a cadenza mensile e a 9 settimane quando guselkumab (inibitore di IL-23) è somministrato ogni 2 mesi.
Le linee guida hanno sottoposto a revisione anche la raccomandazione relativa all’impiego di tofacitinib: l’intervento di artroplastica, in questo caso, dovrebbe essere programmato a 4 giorni quando il farmaco è somministrato in dose singola o doppia giornaliera, prevedendo l’interruzione del trattamento nei 3 giorni precedenti l’intervento chirurgico.
Le stesse raccomandazioni sono state emesse nei pazienti in trattamento con Jak inibitori (baricitinib e upadacitinib): l’intervento di artroplastica dovrebbe essere programmato a 4 giorni, prevedendo l’interruzione del trattamento nei 3 giorni precedenti l’intervento chirurgico.
A questo riguardo, gli estensori delle linee guida hanno sottolineato di aver accorciato i tempi intercorrenti tra l’ultima somministrazione di Jak inibitore e la chirurgia da 7 a 3 giorni sulla base dei dati di alcuni trial che hanno documentato il manifestarsi di episodi precoci di recidiva di malattia quando si interrompe il farmaco, a suggerire che l’effetto immunosoppressivo si smorza molto prima di quanto si pensasse in precedenza.
Inoltre, gli estensori delle linee guida ribadiscono che le raccomandazioni relative al trattamento perioperatorio con Jak inibitori sono motivate dal rischio di infezioni, mentre non considerano il rischio di eventi cardiaci o tromboembolici.
Per finire, con riferimento ai pazienti con lupus non grave, sono state sottoposte a revisione le raccomandazioni esistenti relative all’impiego di mofetil micofenolato (bis die), ciclosporina (bis die) e tacrolimus (bis die, endovena e per os).
Le nuove raccomandazioni invitano alla sospensione dei farmaci in questione per una settimana dall’ultima somministrazione prima della chirurgia.
Raccomandazioni analoghe sono state emesse relativamente all’impiego di belimumab (endovena e sottocute): sospensione del farmaco per una settimana dall’ultima somministrazione prima della chirurgia.
Il manoscritto completo delle linee guide anticipate in questo sommario è stato sottoposto a processo di revisione editoriale peer-review per la pubblicazione sulle riviste Arthritis and Rheumatology e Arthritis Care and Research.
Fonte:
Comunicato congiunto ACR/AAHKS
https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Perioperative-Management-Guideline-Summary.pdf