Ictus in pazienti con pregressa demenza o disabilità: pubblicate le nuove linee guida AHA/ASA sulla terapia endovascolare e trombolisi
L’American Heart Association e l’American Stroke Association (AHA/ASA) hanno pubblicato su “Stroke” una dichiarazione di raccomandazione congiunta per l’uso della terapia endovascolare e della trombolisi dopo ictus in pazienti con demenza o disabilità premorbosa.
Questa dichiarazione è stata approvata dalla Society of NeuroInterventional Surgery e il suo valore educativo è stato confermato dall’American Academy of Neurology e dall’American Association of Neurological Surgeons/Congress of Neurological Surgeons Cerebrovascular Section.
«Le conseguenze a lungo termine e i costi di ulteriori disabilità dovute a ictus non trattato in persone con deficit neurologici preesistenti sono notevoli» scrivono gli autori, coordinati dal presidente del comitato di scrittura della dichiarazione scientifica Mayank Goyal, del Dipartimento di Radiologia e Neuroscienze Cliniche presso l’Università di Calgary (Alberta, Canada).
La dichiarazione cita ricerche precedenti che indicano come il 79% delle persone con disabilità pre-ictus abbia vissuto in media 16 mesi dopo un ictus e un terzo di loro abbia dovuto trasferirsi in una struttura assistenziale invece di tornare a casa dopo il ricovero e il trattamento.
Scarsità di ricerche condotte in questa popolazione
La mancanza di prove definitive sui benefici della terapia endovascolare (EVT) e della trombolisi in questa popolazione è una fonte di incertezza che può complicare le decisioni di trattamento, scrive il comitato.
Le ragioni di ciò includono fattori metodologici e sociali, bias dello sperimentatore, l’influsso dei membri della famiglia sul processo decisionale, la mobilità del paziente, le inaccuratezze nella diagnosi di demenza o disabilità premorbosa e la variabilità nelle definizioni di tali menomazioni.
«Le persone che portano il più grande carico di malattia sono state tradizionalmente escluse dalla ricerca» sottolineano Goyal e colleghi. «L’espansione del dialogo e la ricerca proattiva sulle terapie per l’ictus acuto dovrebbero includere le persone con disabilità e demenza – per ottimizzare il loro potenziale di tornare alla loro vita quotidiana pre-ictus e per ridurre la possibile assistenza a lungo termine e gli oneri finanziari».
Processo decisionale nel trattamento, le raccomandazioni
La dichiarazione ha fornito le seguenti considerazioni per il processo decisionale per l’uso di EVT e trombectomia dopo ictus in pazienti con disabilità premorbosa o demenza.
Nella condizione di pre-ictus, non acuta, lo statement suggerisce che i medici dovrebbero:
- discutere la qualità della vita e le preferenze per le cure future sia con i pazienti che con le loro famiglie;
- incoraggiare la pianificazione anticipata delle cure per le emergenze future, come l’ictus;
- esaminare i bias personali del medico prendendo decisioni in contesti sensibili al tempo.
Nel setting dell’ictus acuto, la dichiarazione suggerisce che i medici dovrebbero:
- riconoscere l’intero spettro degli esiti post-ictus ed evitare il pensiero dicotomico;
- divulgare le prove limitate sull’entità degli effetti del trattamento negli individui con demenza premorbosa e/o disabilità che hanno avuto un ictus;
- rivelare i rischi del trattamento in questa popolazione rispetto ai pazienti senza disabilità pre-ictus e/o demenza;
- evitare di sospendere regolarmente le terapie sulla base della sola demenza pre-morbosa e/o della sola disabilità, data la possibilità di mitigare ulteriormente la disabilità post-ictus;
- cercare di capire ciò che il paziente apprezzerebbe in tali situazioni e riconoscere che potrebbe essere difficile ottenere risultati significativi in tal senso nel contesto dell’assistenza acuta.
Nell’ambito dell’assistenza post-acuta, la dichiarazione suggerisce che i medici dovrebbero:
- riconoscere che i risultati non dipenderanno solo dalla decisione immediata del trattamento, ma anche dalla qualità della cura e della riabilitazione delle stroke unit;
- considerare gli obiettivi di cura del paziente con l’andare del tempo possono essere influenzati dal processo decisionale del trattamento.
«Abbinando un processo decisionale pragmatico e trasparente nella pratica clinica con una ricerca attiva di alta qualità, è possibile lavorare verso un paradigma più inclusivo di assistenza centrata sul paziente per questa popolazione di pazienti spesso trascurata» scrive il comitato.
Riferimento:
Ganesh A, Fraser JF, Gordon Perue GL, et al. Endovascular Treatment and Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke in Patients With Premorbid Disability or Dementia: A Scientific Statement From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2022 Mar 28. doi: 10.1161/STR.0000000000000406. [Epub ahead of print] Link