Lupus: il raggiungimento della remissione/ridotta attività di malattia previene il rischio di recidive secondo i risultati di nuove ricerche
Gli effetti del raggiungimento della remissione/ridotta attività di malattia sul tasso successivo di recidive nei pazienti con lupus sono stati oggetto di uno studio recentemente pubblicato sulla rivista Lupus Science & Medicine. Nel complesso, i pazienti che hanno raggiunto i target prefissati hanno avuto minori probabilità di andare incontro a recidive di malattia nel corso del follow-up rispetto ai pazienti che non hanno raggiunto gli obiettivi del trattamento.
Razionale e obiettivi dello studio
La strategia treat-to-target nel trattamento del lupus è stata proposta circa 7 anni fa con l’obiettivo di migliorare la prognosi dei pazienti con lupus.
Di conseguenza, sono state sviluppate alcune raccomandazioni di trattamento nelle quali si indica la prevenzione delle recidive come un obiettivo realistico e come target terapeutico, dato che le riacutizzazioni di attività lupica potrebbero avere un impatto sfavorevole sugli outcome dei pazienti nel lungo termine, considerando i rischi di danno d’organo o, addirittura, quello di andare incontro a evento fatale.
Ciò detto, alcuni studi hanno mostrato che un paziente su 3 affetto da lupus potrebbe sperimentare una recidiva di malattia di gravità variabile. Di qui l’importanza di identificare i fattori che influenzano e prevengono le recidive in questi pazienti, al fine di migliorarne gli outcome.
Considerando le raccomandazioni aggiornate sulla gestione del LES, emerge come sia la remissione che la ridotta attività di malattia siano state proposte come target di trattamento.
Al contempo, le raccomandazioni hanno proposto la necessità di optare per un trattamento ininterrotto anche dopo il raggiungimento dei target di trattamento, insieme alla necessità di ridurre la posologia di somministrazione dei glucocorticoidi (GC) a non più di 7,5 mg/die di prednisone, per arrivare alla sospensione del trattamento ove possibile.
Ad oggi, solo un numero limitato di evidenze ha documentato, nei pazienti in remissione o ridotta attività di malattia, la riduzione del tasso di recidive come pure l’influenza della riduzione graduale dei GC, fino alla loro interruzione, sulle riacutizzazioni di LES.
L’obiettivo di questo studio prospettico, condotto su una coorte di pazienti Cinesi, è stato quello di studiare la frequenza e i fattori determinanti di recidiva di malattia, con particolare riferimento alla riduzione dei GC, nei pazienti che hanno raggiunto lo stato di remissione o di ridotta attività di malattia.
Disegno dello studio
I ricercatori hanno reclutato pazienti adulti con LES e almeno due visite effettuate in ospedale per questa malattia nel corso di un quadriennio (2017-2020), estrapolando i dati clinici e anamnestici di questi pazienti, sia al basale che al follow-up, dalle cartelle cliniche elettroniche della struttura ospedaliera dove è stato effettuato lo studio.
La ridotta attività di malattia era definita in base all’indice LLDAS, mentre la remissione in base all’indice DORIS (the Definitions of Remission in SLE).
Per la valutazione di un episodio di recidiva di malattia è stato impiegato, invece, l’indice SELENA-SLEDAI (the Safety of Estrogen in Lupus Erythematosus National Assessment version of the SLE Disease Activity Index).
I ricercatori sono ricorsi alle curve di Kaplan-Meier per determinare la durata della sopravvivenza libera da recidive nei pazienti con e senza raggiungimento dei target di attività di malattia prefissati al basale, mentre è stata effettuata un’analisi di regressione logistica per identificare i predittori di recidiva al raggiungimento della LLDAS o della remissione clinica.
Da ultimo, il protocollo dello studio prevedeva lo studio degli effetti della riduzione della posologia dei GC fino alla loro sospensione.
Dei 185 pazienti reclutati nello studio, la gran parte era di sesso femminile (n=163; 88,1%), con un’età media di insorgenza del lupus pari a 33,5±14,9 anni e una durata mediana del follow-up pari a 26,2 mesi.
Risultati principali
Dall’analisi dei dati è emerso che 73 pazienti (il 39,5% sul totale) aveva sperimentato un totale di 95 episodi di recidiva di lupus. Di questi episodi di riacutizzazione di malattia, 70 (73,7%) erano stati di gravità lieve moderata mentre 25 (26,3%) di entità severa.
La mediana del tempo al primo episodio di recidiva è risultata pari a 9 mesi dal reclutamento nello studio.
Le analisi Kaplan-Meier hanno mostrato che i tassi cumulativi di recidive a 6, 12, 24 e 36 mesi di follow-up erano pari, rispettivamente, all’11%, 23%, 46% e 53%.
Il raggiungimento della ridotta attività di malattia o della remissione ha avuto un impatto significativo sul rischio di recidive di malattia: i tassi di incidenza di questi eventi, infatti, sono stati pari a 0,18, 0,12 e 0,1 per paziente-anno dopo raggiungimento, rispettivamente, della LLDAS, della LLDAS insieme ad una dose di prednisone pari o inferiore a 5 mg/die e della remissione clinica in costanza di trattamento.
Tra i pazienti che non hanno raggiunto la LLDAS o la remissione, si è avuta un’incidenza di recidive molto più elevata, pari a 0,49 per paziente-anno durante il follow-up.
Rispetto ai pazienti non andati incontro a recidive, quelli con riacutizzazioni di malattia nel corso del follow-up erano significativamente più giovani all’insorgenza di malattia (30,7±12,4 vs 37,1±16,4 anno; P =0,01) e presentavano livelli più bassi della proteina del complemento C3 (726,7±209 vs 844,9±206,6 mg/ò; P =0,001).
Anche la sospensione del trattamento ha avuto un effetto rilevante sul rischio di recidive: i pazienti che avevano sospeso il trattamento con prednisone erano maggiormente suscettibili al rischio di sviluppare recidive rispetto a quelli che continuavano a ricevere prednisone a dosi ridotte di mantenimento (≤7,5 mg; HR=6,94; IC95%=1,86-25,86; P =0,004).
Inoltre, i tassi di sopravvivenza libera da recidive sono risultati simili tra i diversi regimi di mantenimento a base di prednisone utilizzati nello studio (da 5 to 7,5 mg/die, da 2,5 to 5 mg/die r da 0 a 2,5 mg/die). Ciò suggerisce che l’adozione di un piano appropriato di riduzione della posologia di somministrazione dei GC non aumenta il rischio di recidive).
Limiti e implicazioni dello studio
Nonostante alcuni limiti metodologici intrinseci dello studio ammessi dagli stessi autori (limitata numerosità del campione pazienti, numero ridotto di pazienti andati incontro a riduzione graduale dei GC, i risultati dello studio, nel complesso, hanno identificato alcuni possibili predittori di recidive nei pazienti con LES.
Nello specifico, il raggiungimento dei target di trattamento per il LES predice un effetto protettivo contro le recidive, mentre il riscontro di livelli ridotti di C3 è risultato predittivo di insorgenza di episodi di riacutizzazione di malattia, indipendentemente da una remissione pregressa.
“Il raggiungimento dei target di trattamento ha ridotto in modo significativo i tassi di recidiva, ritardandone l’insorgenza – scrivono i ricercatori nelle conclusioni del lavoro”.
“A questo punto – aggiungono – sono auspicabili nuovi studi prospettici, meglio dimensionati, per confermare quanto osservato in questo lavoro”.
Bibliografia
Hao Y, Ji L, Gao D, et al. Flare rates and factors determining flare occurrence in patients with systemic lupus erythematosus who achieved low disease activity or remission: results from a prospective cohort study. Lupus Sci Med. 2022;9(1):e000553. doi:10.1136/lupus-2021-000553